禁食危重病人补液48页PPT

• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
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Chest 2009; 体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
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容量状态与容量反应性
• 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和 容量的指标进行评估
• 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后 CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好
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羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000）
• 中分子（MW100000-300000）
• 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5
• 中取代级SD 0.5-0.6
• 高取代级大于0.7
• 代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注 作用
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
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右旋糖酐
• 根据分子量大小分类：
• 小分子（MV＜10000D） • 低分子（MV 20000-40000） • 中分子（MV 60000-80000） • 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
• 不良反应：
• 肾损害 • 抑制凝血 • 抑制血小板功能 • 抑制吞噬细胞功能 • 过敏
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常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%

↑
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↑
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↑
↓
↓
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4.案例1
患者李XX，女，70岁 高血压病史，心脏扩大，心肌劳损 股骨颈骨折术后，低血压状态，4小时补液
3000ml血压不能恢复 查一般情况尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能
维持在85-90/55-62mmHg
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4.案例1
入ICU，CVP3-5cmH2O 考虑容量不足 继续5小时补液2000ml，合计9小时补液5000ml，
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4.案例2
患者吕XX，男，87岁，住院号0077825 COPD病史 2007－6－14，8Am，见躁动，HR102bpm，
BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%
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4.案例2
请问，发生了什么？
诊断：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺 性脑病？
处理：观察，安慰
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……
初期复苏
6小时目标
EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血 氧饱和度 ≥65% （1C）
e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2 <65%，输红细胞Hct≥30%
合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml
③呼吸：300ml
④粪：200ml
合计2000－2500ml
5

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病理状态下体液变化特点
• 第三腔隙积液 – 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； – 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔 积液； – 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液 丢失； – 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
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病理状态下体液变化特点
Volume
Perfusion
Durairaj L,et al. CHEST 2008;
133:252–263
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2
什么是液体管理？
对静脉、非静脉途径输入液体 的总量、种类、速度的管理。
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3
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量 – 给药通路
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4
危重病人的特点
• 器官功能障碍 • 代偿能力下降 • 液体失衡 • 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
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（一）体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
• 不良反应：
– 肾损害 – 抑制凝血 – 抑制血小板功能 – 抑制吞噬细胞功能 – 过敏
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羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
– 低分子（MW＜100000） – 中分子（MW100000-300000） – 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
– 低取代级SD 0.3-0.5 – 中取代级SD 0.5-0.6 – 高取代级大于0.7

来源:食物 排出:尿液 汗液 粪便
平衡:排出量等于摄入量(多吃多 排,少吃少排,不吃不排)
氯平衡
一 含量与分布 成人含量33mmol/kg体重,其中70%分布在血浆等组织中,就是细胞外主
要得阴离子
二 吸收与排泄 吸收:饮食来源,与钠得吸收排出呈平kg体重, 就 是细胞内液得主要阳离子
(七) 阴离子隙(Anion Gap AG):机体中未测得得阴离子与阳离子得差值,机体中 所 用测 于得 判得断阳 代离 谢子 性与 酸阴 中离 毒子,A得G>差30值,有。肯AG定=N得a+诊-(断CL价-+值HC。O3 -),正常值10~14mmol/l。AG 根据AG得变化,可将代酸分为:正常AG性代谢性酸中毒(高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒
、75
130 含
重度
表情淡漠、感觉迟钝、休克、 0、75～ <120 －
昏迷
1、25
低渗性缺水补钠公式:
▪ 公式1
需补钠量(mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值 (mmol/L)］×体重(kg)×0、6(女性0、5)
▪ 公式2
日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量
*
容量过多伴血钠正常
原因:脱水矫枉过正,等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸 收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。
表现:①血容量过多,CVP ↑ ,血液稀释,心衰,水肿、肺水肿; ②血清钠正常。
处理:停输盐水,利尿,预防及治疗心衰
小结:
血钠 (mmol/L 尿钠
)
尿比重
等渗 正常
口渴 －
红细胞比容 血压
低渗 ＜135
－
高渗 ＞150
＋
*
低钾血症
低钾血症 <3、5mmol/L 原因:①钾进入细胞内－应用胰岛素,碱中毒及用碱性药 纠正酸中毒时;②失钾多－胃肠液丢失,肾小管性酸中毒 ,利尿剂或激素,醛固酮分泌增加; ③补充不足 表现:①肌无力,乏力、嗜睡,腱反射减弱或消失肠麻痹; ②ECG低电压、T波低平、双向或倒置、QT长、ST段 降低、房室传导阻滞、出现U波;③常伴代谢性碱中毒 。 处理:见尿补钾,术后即补钾,纠正脱水与碱中毒。补钾 时注意:能口服者不静脉给药,静脉给药时浓度不可过高 ,速度不可过快,剂量不可过大。

补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量 补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量 成人每日消耗(xiāohào)能量约为1000kcal
危重病人补液
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累积(lěijī)丢失？继续丢失?
累积(lěijī)丢 失
继续(jìxù)丢失
8am
8am
危重病人补液
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2.先盐后糖
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补什么 成份 (shén me)
3.补充胶体 4.见尿补钾?
钾：一般指氯化钾：3-4g。 10%氯化钾10ml=1g
只有尿量达到(dá dào)40ml/h以上，钾的补充才是安全的。
5.兼顾酸碱平衡
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补多少量(shǎoliàng)
分度
缺水量
症状
（体重％）
轻度
2～4％
口渴
中度
4～6％
明显缺水表现（极度口渴、尿少等）
重度
＞6％
明显缺水表现、精神症状、昏迷
危重病人补液
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补液量计算
• 依据(yījù)临床表现，估计失水量占体重的百分比：
丧失1％体重，补液400～500ml
• 依据血钠浓度：
补水量（ml）
＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值 （mmol/L)］×体重（kg）×4
住院病人累积(lěijī)丢失量的估计
根据每日出入量的情况(qíngkuàng)，连续判断每日的水、 钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。
危重病人补液
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
•ห้องสมุดไป่ตู้
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
禁食 危重病人补液
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you