第八章肾功能不全
renal insufficiency
一、概念：1.急性肾功能不全 2.慢性肾功能不全 3.尿毒症 4.氮质血症
5.肾性水肿
6.蛋白尿
7.管型尿
8.血尿
二、填空题：
1．引起急性肾功能不全的原因,以肾为中心包括( )因素、( )因素、( )因素。
2．急性肾功能不全时，初期尿量是( )、( )，中期( )，后期可恢复甚至发生( )。
3．急性肾功能不全电解质的变化规律是( )、( )、( )。
4．慢性肾功能不全由于电解质的长期血钙过低，引起()机能亢进，分泌()激素增多，造成骨骼()，这在幼畜可引起()。
5．目前认为尿毒症毒素包括()、()、()等。
三、简答题：
1.何谓急性肾功能不全，简析急性肾功能不全的发生原因。
2.何谓慢性肾功能不全，简析慢性肾功能不全的发生原因和机理。
3.急性肾功能不全为何出现血尿、蛋白尿和管型尿。
4.慢性肾功能不全为何一般发生多尿。
5.何谓尿毒症，试分析尿毒症的发病机理。
肾功能不全renal insufficiency
肾脏是泌尿器官，通过排出尿液维持水、电解质和酸碱平衡的稳定；肾能分泌多种激素：肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1.25-二羟VD3等；肾又参与某些激素的灭活，如胃泌素、甲状旁腺激素。
当多种病因造成的损伤作用超过肾脏代偿能力时可引起肾功能不全。
本章分为三节。
第一节急性肾功能不全
acute renal insufficiency
一、概念
由于肾小球滤过率(GFR)急剧减少，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的一种急性病理过程。
二、原因和发病机理
以肾为中心，分为三种，即：
（一）肾前性因素（prerenal）
指血液循环衰竭。
如休克、心功能不全、严重脱水、创伤等心输出量降低GFR下降。
发生机理是“功能性”急性肾功能不全。
循环血量减少，引起机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，因肾血管的α受体密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少，GFR下降；肾素-血管紧张素系统作用加强血管紧张素II 小动脉收缩GFR下降。
（二）肾性因素（renal）
指急性肾实质损伤。
如急性肾小球性肾炎、缺血或中毒引起的肾小管坏死等。
发生机理是“器质性”急性肾功能不全。
肾小球毛细血管基底膜损伤致通透性升高；肾小管上皮细胞变性、坏死，引起原尿排不出甚至漏回肾间质内。
（三）肾后性因素（postrenal）
指急性尿道阻塞。
如双侧输尿管有结石、血凝块、磺胺药类结晶；尿道炎，
尿道受肿物（肿瘤）压迫。
发生机理是“尿潴留性”急性肾功能不全。
三、对机体的主要影响
（一）尿液
1．尿量
初期少尿（oliguria）或无尿（anuria）(GFR下降，肾小球、肾小管损伤)；
中期有所增加（随病情得以控制，GFR有所恢复）；
后期渐恢复甚至多尿(polyuria)（尿素等有致渗透性利尿作用）。
2．尿成分
蛋白尿（proteinuria）,血尿(hematuria), 各种管型尿(cylindruria)。
（二）肾性水肿（nephrotic edema）
急性肾功能不全引起的全身性水肿谓之，常见于组织结构疏松的部位，如
眼睑、阴囊、腹部皮下。
原因：
1．GFR下降，肾排Na+、H2O减少；
2．血浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；
3．毛细血管壁通透性上升。
（三）电解质紊乱
1．高钾-低钠血症Array 2．高磷-低钙血症
3．高镁-低氯血症
（四）氮质血症（
急性肾功能不全时血液中非蛋白氮(non-protein nitrogen, NPN)升高所致。
NPN主要指尿素、尿酸、肌酐等。
（五）代谢性酸中毒
急性肾功能不全时，体内分解代谢加强，酸性产物生成增多；加之肾不能及
时排出，肾小管上皮细胞泌H+、泌氨能力降低，致酸中毒。
第二节慢性肾功能不全
chronic renal insufficiency
一、概念
由于肾脏的慢性病变，使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍。
这一病理过程称为慢性肾功能不全。
二、原因和发病机理
多由慢性肾脏疾患所致，如慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等。
也可由尿路慢性阻塞所引起，如尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大等。
少数病例可由急性肾功能不全演变而来。
对其发生机理，目前认为在病因作用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行性加重的过程。
肾脏的适应代偿机能严重耗损，最后引起慢性肾功能不全。
三、对机体的主要影响
（一）尿液
1．尿量
常发生多尿（polyuria）。
原因：
①一些肾单位遭破坏后，残存肾单位（intact nephron）的血流量增加，单个肾小球GFR代偿性增高；
②残存肾单位内尿素、肌酐等溶质性物质浓度升高，可发挥渗透性利尿作用；
③慢性肾功能不全时，肾远曲小管上皮细胞对ADH反应性减弱，影响对水的重吸收。
由于大量水、Na+被排出体外，可发生肾性脱水（renal dehydration）。
慢性阿留申病貂狂渴暴饮，即源于此。
但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿。
2．尿成分
由于肾小球毛细血管壁通透性升高和肾小管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等。
（二）电解质
1．多尿时可发生低钾-低钠血症（近曲小管上皮细胞机能受损，重吸收减少），低镁-低氯血症（肾排镁增多，低氯伴发于低钠），钙、磷变化初期不明显。
2．出现少尿时，可发生高钾-低钠、高磷-低钙、高镁-低氯血症。
原因同急性肾功能不全。
3．长期血钙过低，引起甲状旁腺（parathyroid gland）机能亢进，释放甲状旁腺素（PTH）增多，导致骨骼脱钙，幼畜引起肾性佝偻病（renal rickets）。
成年动物缺钙可引起肾性骨病（renal osteodystrophy）、四肢搐搦。
（三）其他：
贫血（EPO生成减少）、氮质血症、酸中毒等。
第三节尿毒症uremia
一、概念
急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。
二、原因和发病机理
从发生尿毒症动物血液中（主要是人的资料），已分离到200多种代谢产物和内源性有毒物质，其中有100余种含量较高，为尿毒症所独有。
但尿毒症毒素（uremia toxin）究竟是哪些，尚无定论。
比较公认的包括：
①甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）引起骨营养不良；皮肤瘙痒；刺激胃泌素分泌胃酸多胃溃疡；损伤雪旺氏细胞和血脑屏障。
②胍类化合物（guanidine compound）胍类化合物是精氨酸的代谢产物，正
常时通过鸟氨酸循环，不断生成尿素、肌酸、肌酐等随尿排出。
尿毒症时，这些物质随尿排出发生障碍，故精氨酸通过另外一些渠道生成甲基胍和胍基琥珀酸，其中甲其胍是毒性最强的小分子物质，给狗大量注射引起体重减轻、呕吐、腹泻、便血、痉挛、嗜睡、血中尿素氮增加、红细胞寿命缩短等症状，与尿毒症相似。
胍氨酸+
甲基胍+α-氨基丁酸
门冬氨酸
胍基琥珀酸+α·δ-二氨基戊酸
肌酸
③尿毒症毒素还包括尿素（urea）、胺类（amines，脂肪族胺、芳香族胺、多胺等）、酚类（如苯酚）、一些中分子毒性物质（细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌裂解产物等）。
尿毒症的机理还未完全阐明，比较复杂，可能是多种有毒物质蓄积和代谢障碍的综合结果。
三、对机体的主要影响
（一）神经系统
由于有毒物质对CNS的毒害作用和神经细胞水肿，临床出现精神沉郁、痉挛、昏迷等。
（二）呼吸系统
呼出气中有氨（NH3）臭味，它刺激可引起尿毒症性支气管炎（uremigenic bronchitis），尿毒症性肺炎。
（三）消化系统
尿素在肠内，受细菌尿素酶分解作用可释出NH3 刺激肠黏膜，引起出血坏死性肠炎，可发生消化不良、呕吐、腹泻。
（四）皮肤
皮肤瘙痒。
随汗排除出的尿素、尿酸、氯化物可在皮肤上形成一层白色的尿素霜（urea frost）。
肾功能不全的治疗原则
1．治疗控制原发病；
2．调节水、电解质摄入量；
3．纠正酸中毒；
4．肾性骨病可用VD，静注射葡萄糖酸钙（calcium gluconate）。
腹膜透析。
