关于我院实施分级诊疗、双向转诊工作的分析评价与持续改进意见(2015年)

分级诊疗、双向转诊工作实施方案咱就直接进入主题哈。

分级诊疗、双向转诊这事儿，说大不大，说小不小，关键在于怎么做。

今天，我就结合自己10年的经验，给大家梳理一下分级诊疗、双向转诊的工作实施方案。

一、明确各级医疗机构职责1.基层医疗机构：主要负责常见病、多发病的诊疗，以及慢性病的健康管理。

基层医疗机构要承担起居民健康“守门人”的角色，引导患者合理就医。

2.二级医疗机构：主要负责常见病、多发病的诊疗，以及部分专科疾病的诊断和治疗。

同时，承担起基层医疗机构的业务指导和培训任务。

3.三级医疗机构：主要负责疑难杂症、危重病的救治，以及医学科学研究。

同时，对下级医疗机构进行技术支持和指导。

二、建立双向转诊制度1.基层医疗机构向二级医疗机构转诊：对于基层医疗机构不能确诊或治疗的病例，应主动向上级医疗机构转诊。

转诊前，基层医疗机构要充分了解患者病情，确保转诊安全。

2.二级医疗机构向三级医疗机构转诊：对于二级医疗机构不能确诊或治疗的病例，应向上级医疗机构转诊。

同时，二级医疗机构要承担起对基层医疗机构的业务指导和培训任务。

3.三级医疗机构向下级医疗机构转诊：对于病情稳定、可以康复的病例，三级医疗机构要向下级医疗机构转诊，确保患者得到连续、系统的治疗。

三、优化医疗服务流程1.建立预约挂号制度：各级医疗机构要推行预约挂号，方便患者就医。

同时，鼓励患者通过互联网、手机APP等方式预约挂号，减少排队等待时间。

2.完善会诊制度：各级医疗机构要建立会诊制度，对于疑难病例，要及时组织多学科会诊，提高诊断准确率和治疗效果。

3.加强信息共享：各级医疗机构要实现信息共享，确保患者病历、检查检验结果等信息的实时传输，方便患者就诊。

四、加强政策宣传和培训1.政策宣传：各级政府、医疗机构要加强分级诊疗、双向转诊政策的宣传，提高群众知晓率，引导患者合理就医。

2.业务培训：各级医疗机构要加强对医务人员的业务培训，提高医疗服务水平，确保分级诊疗、双向转诊工作的顺利实施。

推进分级诊疗工作面临的困难问题及相关建议目前仍面临三方面问题，亟待关注。

一是基层医疗卫生机构专业技术人员不足、结构不合理。

受医疗卫生人才培养周期长、基层工作条件差等因素影响，乡镇卫生院人才吸引力不足，卫生专业技术人才向上流动明显，一些先进的诊疗项目不能充分开展，造成基层医疗机构难以独立承担基层首诊任务，难以承接下转患者的后续治疗和康复工作，难以真正吸引患者到基层就诊。

二是分级诊疗相关政策不配套、不完善。

以医保政策为例，据调查，当前医保政策虽然在不同层级医院报销比例有差别，但实际效果不够理想。

分级诊疗改革要求进一步发挥医保政策的经济杠杆作用，适当增加在本县医疗机构的报销比例，与赴外地报销比例形成差距，但县级医保政策的调整需要上级相关部门的批准或在区域内进行统筹调整，协调难度较大。

三是各级医疗机构缺乏分级诊疗、双向转诊的动力。

现行制度体系下，各级医院均为财政差额预算单位，应政府承担的医院基础建设、设备购置等支出，几乎均由医院自身负担，造成了各医院上设备、争病源，好不容易吸引来的患者，不愿再转诊给其他机构，导致当前下级医院转了部分疑难病号去上级医院，而上级医院往下级医院转诊积极性不高，向县级医院转诊的少。

另外，群众就医诊疗习惯和对自我生命健康的重视，导致无论病情轻重，群众都习惯去大医院、看名专家，制约分级诊疗工作开展。

建议：一是健全政府对公立医院长期稳定的财政投入机制，统筹安排基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金。

二是加快省市县信息一体化建设进程，使网内医疗机构实现资源共享，检查结果互认，减少重复检查、重复治疗，提高工作效率，减轻患者负担。

三是突出政策引导，积极探索医保支付方式改革。

鼓励各级科学测算和确定付费标准，拉大各级不同医院的报销比例，推进分级诊疗制度深化实施。

医院关于印发《分级诊疗及双向转诊实施方案》的通知医院各科室：根据《关于印发分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》、《重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》、《重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发部分单病种转诊指征和双向转诊流程图的通知》精神，我院深入贯彻落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，促进“首诊在基层、大病在医院、康复回社区”的就医格局，满足老百姓的就医需求。

结合我院与基层医疗机构医疗资源占有情况、专科优势、人才特点、救治能力等实际情况，开展我院与基层医疗机构“医联体”协作模式，并与基层医疗机构签订双向转诊协议，特制定《自治县人民医院分级诊疗及双向转诊实施方案》。

请科室认真组织学习并组织实施。

人民医院分级诊疗及双向转诊实施方案根据《自治县人民政府办公室关于印发分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》等文件精神，为建立健全各级医疗机构之间分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构就医，结合我院及基层医疗机构资源占有情况、专科优势、人才特点、救治能力等实际情况，满足病人就医需求，特制定本实施方案。

一、指导思想全面贯彻**精神，认真落实**决策部署，立足我县经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合我县市级情况的分级诊疗制度及双向转诊制度。

二、基本原则（一）资源共享。

通过优质医疗资源下沉，实现我院与基层卫生资源共享，促进卫生资源有效利用，提高基层诊疗能力和水平。

（二）患者自愿。

坚持以人为本和群众利益导向，充分尊重患者的知情权和选择权。

我国双向转诊制度实行中存在的问题分析【摘要】实现“大病到医院，小病回社区，康复回社区”，使得老百姓小病在社区就能够得到治疗，缓解大医院就医压力，让综合医院和社区医院以往的竞争关系转变成互补关系。

是我国“健康中国2020”战略的重要目标，是确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的重大战略手段。

我国许多地区均已试点实行双向转诊制度，但制度的实际实行情况却并不尽如人意。

本文主要通过文献研究分析了双向转诊制度实行中存在的问题，为制度的推进提供依据。

【关键词】双向转诊；分级诊疗；问题1997年，我国首次提到“建立双向转诊制度”。

2009年新医改方案中再次明确提出要“逐步实现社区首诊，分级医疗和双向转诊”。

2011 年《卫生部工作要点》提出“完善有序规范就医的引导政策，逐步实施首诊在社区，建立城市社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度”片[1]。

我国实行双向转诊制度中存在的重点与难点是“上转容易，下转难；转上不转下，无序转诊和被动转诊”。

社区卫生服务机构向上级医院转诊患者较多，但从上级医院向基层医院转诊的患者极少，有些基层医院几乎为零[2]。

双向转诊呈现“一头热”的局面，所谓“双向转诊”成了“单向流动”，如此一来，大病虽到了医院，小病却回不了社区，大医院的抽吸效应仍然明显，扎堆看病现象没有发生根本改变。

本文通过分析近年来国内学者有关双向转诊方面的文献，对当前双向转诊的研究进展以及存在的问题进行分析，为制度的进一步实施提供参考与借鉴。

1.政策方面目前，我国的双向转诊制度是以单向转诊为主，下转患者极少。

一些地方甚至出现了“双向转诊零病例” 的情况。

根据医院与社区卫生服务机构双向转诊PEST分析显示，政治因素是实行双向转诊存在问题的首要因素，主要是国家政策和政府的态度[3]。

国家推进双向转诊的政治还不够完善，目前所出台的双向转诊制度政治原则性不强，操作性不强。

没有明确的转诊体系、转诊程序、转诊标准、监督管理机构、对医护人员的奖惩措施[4]。

国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发[2015]70号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，指导各地推进分级诊疗制度建设，经国务院同意，现提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

（二）目标任务。

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊 疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

——基层首诊。

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

【分级诊疗双向转诊制度】分级诊疗、双向转诊工作实施方案分级诊疗、双向转诊工作实施方案南城县中医院开展分级诊疗、双向转诊工作实施方案为贯彻落实全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的实际问题，结合我院工作实际，特制定本院分级诊疗、双向转诊工作实施方案：一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，按照保基本、强基层、建机制的要求，坚持政策引导、上下联动、注重实效、保证质量、确保安全的原则，统筹医疗卫生体系发展，合理利用卫生资源，为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，不断提高人民健康水平。

二、工作目标进一步提升县级公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构。

三、工作措施（一）健全组织加强领导我院成立分级诊疗、双向转诊工作领导小组，负责分级诊疗、双向转诊工作。

组长：邱晓峰副组长：李志春周家麟胡文进程冬耕郑政春张志强成员：丁应发宁小平余晓宏郑先发程建平王志勇彭吉萍李政潘小英领导小组下设办公室，与医务科合署办公，由郑政春兼任办公室主任。

（二）完善制度加强控管1、完善首诊制度、首接制度、双向转诊制度，将新农合资金支付与分级医疗和双向转诊挂钩。

2、完善双向转诊流程：规范我院转诊程序，明确转出、转入标准。

建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对乡镇卫生院转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。

四、保障措施()1、不定期与对口医院召开联席会议，对分级医疗、双向转诊中大的问题进行沟通、解决，及时将双向转诊情况向县卫生局报告。

安徽省卫生计生委关于开展分级诊疗工作的实施意见文章属性•【制定机关】安徽省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2015.07.27•【字号】皖卫医（2015）12号•【施行日期】2015.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管其他规定正文安徽省关于开展分级诊疗工作的实施意见皖卫医（2015）12号为贯彻落实《安徽省全面深化医药卫生体制改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）精神，提出如下实施意见。

一、工作目标按照“保基本、强基层、建机制”要求，不断完善医疗服务体系分工协作机制和科学保障机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，构建以协同服务为导向的医疗服务体系。

—2015年，分步实施分级诊疗病种，重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病种的级诊疗；组织构建城乡的医联（共）体；引导城市医院资源下沉；建立县域外转诊和备案制度，县域内就诊率力争提高到90%左右。

—2016年，扩大分级诊疗病种数量，完善常见病种分级诊疗指南并形成规范；医联（共）体协同服务进一步加强；城市医院资源下沉机制初步建立，医保支付制度和价格体系进一步完善，分级诊疗有序开展。

—2017年，医疗服务体系分工协作机制基本形成，建立20-30种常见病、多发病为重点的分级诊疗规范，分级诊疗的标准和办法逐步完善，以医疗、医保、价格为手段的综合保障机制基本形成，基层首诊普遍开展，大医院人满为患现象有效缓解，合理有序就医格局基本形成，力争基本形成分级诊疗制度。

二、基本原则（一）坚持协同服务与利益共享结合。

以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式的医联（共）体。

（二）坚持提升能力与转换模式同步。

突出基层服务能力建设，推进全科医生执业方式和基层服务模式改革，实现基层首诊和社区健康管理。

（三）坚持激励措施和约束机制并重。

国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发[2015]70号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，指导各地推进分级诊疗制度建设，经国务院同意，现提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

（二）目标任务。

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊 疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

——基层首诊。

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

医院双向转诊工作制度一、总则为合理利用卫生资源，为病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，加强我院与上级医院、社区卫生服务中心之间的联系，逐步形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的工作模式，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、双向转诊原则（一）患者自愿、保证安全原则从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效、经济、安全、连续的医疗服务。

（二）分级医疗、资源共享原则一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗机构诊治，疑难病、危急重症在上级医院诊治。

（三）无缝对接、有效管理原则建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对基层医疗机构转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。

三、双向转诊流程（一）上转流程基层医疗机构按患者病情需要或患者要求，将病人转至我院。

上转病人时，基层医疗机构应填写《双向转诊单》，注明初步诊断、患者的病情及转诊原因，由经治医师签字并加盖公章。

我院对基层医疗机构转入病人实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。

（二）下转流程我院医生在病人符合下转条件时，将诊治情况、出院医嘱及注意事项详细填写在《双向转诊单》上，及时将病人转回基层医疗机构继续治疗。

我院在下转病人时，应提供诊疗情况、有关检查资料、后续治疗建议方案，并与下级医疗机构取得联系，必要时可协助联系相关专家会诊、指导治疗。

四、双向转诊标准（一）上转标准本院临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出本院核准诊疗登记科目的病例；因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例。

（二）下转标准常见病、多发病，基层医疗机构有能力诊治的病例；急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期以及需要继续康复治疗的病例；诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；一般常见病、多发病病人从三级医院转回后，我院医生认为需要继续治疗的病例。

关于我院实施分级诊疗、双向转诊工作的分析评价与持续改进意见我院自今年初正式执行四川省、成都市卫计委分级诊疗、双向转诊工作以来，工作取得了实质性进展，为解决群众反映的“看病难”、“看病贵”，做了一些有益的探索，现将此项工作阶段性总结、分析评价如下：一、自省卫计委召开的全省分级诊疗电视电话会议以后，将卫计委沈骥主任的讲话精神向全院员工做了详细传达，特别强调了做好分级诊疗、双向转诊工作是惠及民生、为国分忧，合理利用医疗资源，深化卫生体制改革，为群众办实事的大事。

二、制定了全院分级诊疗实施方案和《双向转诊证明单》，并将其列入科室和临床医师个人实绩考核的指标内容，职能部门经常检查落实情况。

三、与四川省人民医院城东病区、四川省中西医结合医院、成都市第一人民医院、解放军452医院、华西医院心内科以及锦江区东光社区卫生服务中心和70余家个体诊所建立了双向转诊、义务协作关系，为分级诊疗、双向转诊工作打造了坚实平台。

四、通过这些工作，使全院临床医务人员树立了分级诊疗和双向转诊理念和意识，并能在具体诊疗行为中自觉执行。

五、已经取得的工作业绩：2014年至2015年4月我院上转患者 人，主要病种是超出本院综合诊治能力的急性坏死性胰腺炎、终末期肺心病、恶性肿瘤需手术根治者和本院及亲属自愿转出者；收到下级医疗机构转入患者（门诊、住院）共1972例；我院下转病人目前主要是对恢复期患者通过下达出院医嘱和健康教育，嘱其回到社区后继续进行后续康复治疗，并通过出具《住院病人出院病情证明书》的方式，为社区医生制定康复计划提高指导。

六、存在问题：1、上级医院至今尚未向我院下转病人，证明还有待政府主管部门体制机制的建立和执行。

2、我院也尚未实质性向下级医疗机构转诊病人，影响的难点有二：其一，我院本身属基层社区社区医院，服务对象主要来自周边社区的老年群体；其二，患者认为社区卫生机构康复和后续治疗能力差，不愿下转治疗。

七、持续改进措施：1、进一步强化医务人员分级诊疗和双向转诊的意识，把立足点真正转移到心中随时想到为民解难的高度来认识、对待和自觉做好分级诊疗工作。