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第 1 页 共 4 页 用人单位落实职业病防治责任自查和风险评估指南
（试行）
第一章 总则
第一条为了落实用人单位职业病防治的主体责任，指导用人单位职业病防治自查和风险评估工作，推进健康企业建设，保护劳动者健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规，制定本指南。
第二条用人单位遵守本指南开展职业病防治自查和风险评估工作。
本指南所指的用人单位，是指存在职业病危害的用人单位。
第三条用人单位落实职业病防治责任自查和风险评估，是指用人单位对本单位及其劳动者遵守职业病防治法律、法规、规范、职业卫生管理制度和操作规程等情况进行自查，对职业病危害风险进行评估，并对发现的问题进行整改的自我管理活动。
第四条用人单位开展职业病防治自查和风险评估工作遵循预防为主、防治结合的方针，建立依法管理、单位主责、自查自纠、全员参与的机制。
第五条用人单位是职业病防治的责任主体，对本单位产生的职业病危害承担防治责任。用人单位的主要负责人对本单位的职业病防治自查和风险评估工作全面负责。
第二章 自查和风险评估组织实施流程
第六条用人单位建立本单位职业病防治自查和风险评估制度，组织开展职业病防治自查和风险评估工作。
用人单位职业病防治自查和风险评估制度包括组织机构和人员、频次、内容、程序和整改要求等内容。
第七条用人单位落实职业病防治责任自查和风险评估原则上由用人单位自行组织。鼓励用人单位委托职业卫生技术服务机构进行检查和评估，增强职业病防治自查和风险评估的系统性、客观性和实效性。
第八条用人单位履行下列职责：
(一)制定本单位职业病防治自查和风险评估制度；
(二)开展职业病防治自查和风险评估工作，编制并公示自查和风险评估报告；
(三)对自查发现问题进行整改，并核查整改落实情况。
第九条用人单位每年至少进行一次全面自查和风险评估，可根据实际情况增加自查和评估次数。
第 2 页 共 4 页 第十条对于在职业病防治自查工作中发现的问题，用人单位应当立即整改；无法立即整改的，应当按照职业病危害程度、影响范围、整改难度等制订整改方案，方案中明确整改时限，并在规定期限内落实整改措施，保障劳动者职业健康权益。
淄博正拓气体有限公司用人单位落实职业病防治责任自查表
内容 自查要求 自查结果 整改情况 符合要求 不符合要求 合理缺项
建设项目
管理 建设单位对于可能产生职业病危害的新建、扩建、改建和技术改造、技术引进等建设项目在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价，编制有《职业病危害预评价报告书》，职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施 2015年由淄博鑫涟环境检测有限公司出具预评价报告书；
建设项目的职业病防护设施设计应当符合国家职业卫生标准和卫生要求，并要求与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用 2015年由山东润昌工程设计有限公司出具职业病防护设施设计专篇；
竣工验收前，用人单位应当对建设项目进行职业病危害控制效果评价，编制有《职业病危害控制效果评价报告书》，职业病防护设施经验收合格后，方可投入生产和使用 2019年由淄博鑫涟环境检测有限公司出具职业病危害控制效果评价报告；
职业卫生管理的组织结构及制度建设 设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，有书面形式的任命文件或证明材料 生产部为公司职业卫生管理机构，段伟明为专职职业卫生管理人员；
制定有年度职业病防治计划和实施方案，有书面形式的证明材料 已制定2021年度职业病防治计划和实施方案；
建立、健全职业卫生管理制度和操作规程，有书面形式的证明材料 已建立健全职业卫生管理制度和操作规程（2020年版）；
建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案，有书面形式的证明材料 已建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案；
建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度，有书面形式的证明材料 已建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度；
建立、健全职业病危害事故应急救援预案，有书面形式的证明材料 已建立、健全职业病危害事故应急救援预案；
用人单位落实职业病防治责任自查表
用人单位： 所属区：
内容 自查要求 自查结果
整改情况 符合要求 不符合要求 合理缺项*
建设项目
管理 建设单位对于可能产生职业病危害的新建、扩建、改建和技术改造、技术引进等建设项目在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价，编制有《职业病危害预评价报告书》，职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施
建设项目的职业病防护设施设计应当符合国家职业卫生标准和卫生要求，并要求与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用
竣工验收前，用人单位应当对建设项目进行职业病危害控制效果评价，编制有《职业病危害控制效果评价报告书》，职业病防护设施经验收合格后，方可投入生产和使用
职业卫生管理的组织结构及制度建设 设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，有书面形式的任命文件或证明材料
制定有年度职业病防治计划和实施方案，有书面形式的证明材料
建立、健全职业卫生管理制度和操作规程，有书面形式的证明材料
建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案，有书面形式的证明材料
建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度，有书面形式的证明材料
建立、健全职业病危害事故应急救援预案，有书面形式的证明材料 职业病危害项目申报 用人单位工作场所存在职业病危害因素的，应当及时向所在地卫生行政部门申报危害项目
对于存在的各类职业病危害因素，用人单位应根据可能导致的危害项目如实向所在地卫生行政部门申报，不得遗漏
职业卫生
培训 用人单位主要负责人和职业卫生管理人员应当接受职业卫生培训
遂昌县工业园区职业病危害行业领域专项整治自查表
企业名称：
检查项目 检查内容 自查情况 备注
1 职业危害防治管理措施 职业健康管理机构、人员配备
建立健全职业健康各项管理制度
有害岗位操作规程
职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案
职业危害防止经费
依法签订劳动合同，参加工伤保险
职业危害事故应急救援预案及定期演练情况
2 职业危害申报管理 及时、如实申报职业危害情况、新建危害项目申报情况
3 建设项目职业卫生“三同时”情况 近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况
4 职业危害告知措施 职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知
5 职业危害监测检测评价 职业危害日常监测
职业危害监测、评价
监测、检测评价结果处理
6 职业危害防护设施 作业现场防护设施是否到位
7 个人防护用品 个人防护用品发放、使用和管理情况
8 职业健康监护 职业禁忌和特殊人员保护、职业病报告、劳动者待遇
9 职业健康宣传教育培训 管理人员、从业人员培训情况，宣传教育开展情况
自查人员
（签名） 自查单位主管人员
（签名）
此表一式两份，一份上交至园区安监站，一份企业留底。
企业职业病危害防治主体责任落实执法检查表
检查内容 检查标准 检查方法 违法行为 违法条款 处罚依据 处罚种类和幅度
（一）用人单位职业病防治管理措施（B001）
1.职业卫生管理机构或者组织 用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，负责本单位的职业病防治工作。
职业病危害严重的用人单位，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者超过100人的，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。 查阅组织机构及职责文件，查阅工作情况记录，询问有关人员。 未设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。 《职业病防治法》第21条(一)项、
《监督管理规定》第8条。 《职业病防治法》第71条（二）项、《监督管理规定》第49条（二）项。 给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处10万元以下的罚款。
2.职业卫生管理人员 用人单位应配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。
职业病危害严重的用人单位，应配备专职职业卫生管理人员。其他存在职业病危害的用人单位，劳动者超过100人的，应当配备专职职业卫生管理人员；劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。
从事使用高毒物品作业的用人单位，应当配备专职的或者兼职的职业卫生医师和护士；不具备配备专职的或者兼职的职业卫生医师和护士条件的，应当与依法取得资质认可的职业卫生技术服务机构签订合同，由其提供职业卫生服务。 检查职业卫生管理人员的书面聘用文件、个人资质（职业卫生专业知识背景、工作经历和执业医师资格）文件和专业档案，查阅与服务机构签订的合同。 未配备专职或者兼职职业卫生管理人员。 《职业病防治法》第21条(一)项、
《有毒作业条例》第17条第2款、
《监督管理规定》第8条。 《职业病防治法》第71条（二）项、《有毒作业条例》第69条（一）项、《监督管理规定》第49条（二）项。 《职业病防治法》、《监督管理规定》给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处10万元以下的罚款。
职业病防治检查表正式版
职业病防治检查表
工程名称：平湖医院新建工程 检查时间： 年 月 日
序号 检查职业病项目项目 检查标准 评价
备注
好 中 差
1 粉尘引起尘肺病预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
1.1 扬尘部位防护及警示标志 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
1.2 个人防护措施及使用扬尘防护口罩 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
1.3 施工操作人员的工作时间 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
1.4 裸露沙土都防尘覆盖 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
2 电焊工尘肺，眼病预防措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
2.1 操作空间通风良好 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
2.2 电焊工持证上岗 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
2.3 作业时使用防护口罩及防护罩 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
2.4 杜绝违章作业，轮流作业 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 3 操作振动机械引起手臂振动病预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
3.1 设置防职业病警示标志 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
3.2 持证上岗及防护手套使用 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
3.3 杜绝超时工作 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021）
用人单位职业卫生现场检查表
单位名称：
类别 检查项目 检查内容 检查方法 检查结果
一、职业病防治管理措施 管理机构或者组织 设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。 查阅相关文件，文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况 □符合
□基本符合
□不符合
□合理缺项
管理
人员 配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。职业病危害严重或劳动者超过100人的企业应配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职职业卫生管理人员。 查阅管理人员任命文件，并核实管理人员的工作情况 □符合
□基本符合
□不符合
防治计划和实施方案 制定年度职业病防治计划和实施方案。 查阅职业病防治计划和实施方案，查看其可行性以及各项工作落实情况等 □符合
□基本符合□不符合
制度和操作规程 建立健全职业卫生管理制度和操作规程。具体包括：
(1)职业病危害防治责任制度；
(2)职业病危害警示与告知制度；
(3)职业病危害项目申报制度；
(4)职业病防治宣传教育培训制度；
(5)职业病防护设施维护检修制度；
(6)职业病防护用品管理制度；
(7)职业病危害监测及评价管理制度；
(8)建设项目职业病防护设施“三同时”管理制度；
(9)劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
(10)职业病危害事故处置与报告制度；
(11)职业病危害应急救援与管理制度；
(12)岗位职业卫生操作规程；
(13)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 查阅制度、操作规程等文件，制度应明确责任部门和管理要求，且符合自身特点，满足管理要求 □符合
□基本符合□不符合
职业卫生档案 建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。具体包括：
(1)建设项目职业病防护设施“三同时”档案；
职业病防治工作自查报告
1. 引言
本报告是针对公司在职业病防治工作方面的自查情况进行的总结和分析。通过开展自查工作，旨在发现和解决职业病防治方面可能存在的问题，进一步提升公司的职业健康安全水平，保护员工的身体健康。
2. 职业病防治工作概况
2.1 企业职业病防治管理制度建设情况
公司在职业病防治方面建立了完善的管理制度，包括职业病防治的组织机构、责任分工、工作流程等方面的规定。管理制度覆盖了从职业病危害评价、防护设施与措施、职业病防护培训、职业病事故报告和处理等方面的内容。
2.2 职业病防护设施与措施落实情况
公司在职业病防护设施与措施方面的落实情况相对较好。办公场所和车间内设置了必要的排风设备和通风系统，并且定期进行维护和保养，确保其正常运行。关键岗位的员工都配备了合适的个人防护装备，并定期进行检查和更换。
2.3 职业病防护培训开展情况
公司积极开展职业病防护培训工作。新员工入职时都会接受职业病防护培训，包括职业病危害的认识、职业病的预防与控制措施等方面的内容。并且定期开展职业病防护知识的培训和考核，确保员工对职业病防护措施的理解和掌握。
2.4 职业病事故报告和处理情况
公司建立了职业病事故报告和处理制度，员工在发生职业病事故或者工作环境存在职业病危害的情况下，能够及时报告和寻求相应的处理和帮助。同时，公司还配备了专业的职业病防控人员，对职业病事故进行调查和处理，并提出相应的改进措施。
3. 存在的问题与改进措施
3.1 职业病防护设施与措施落实不到位
在实际检查中，发现公司部分岗位的职业病防护设施与措施没有得到有效的落实。针对这一问题，我们提出以下改进措施： - 加强职业病防护设施的监督和检查，确保其正常运行。 - 继续加大对员工个人防护装备的宣传和培训力度，提高员工对职业病防护的认识和意识。 3.2 职业病防护培训工作可以进一步加强
尽管公司已经开展了一系列的职业病防护培训工作，但还存在培训内容不够全面和培训频率不够高的问题。为了进一步提高员工对职业病防护的理解和掌握程度，我们建议： - 定期举办职业病防护知识的培训和学习交流会，鼓励员工分享实践经验和案例分析。 - 在培训中引入一些具体案例，增加培训的实战性和针对性。
1
大兴区用人单位职业卫生
自查管理手册
（2023年11月修订）（总第二版）
单位名称（章）：
部 门：
主要负责人：
联系电话：
手机号码：
填报日期：
2 一、 基本情况：
1、主要产品：
2、工艺流程：（可粘贴，或另附一页）
3、存在职业病危害作业岗位：（如果不够可以另附记录）
车间 岗位 职业病危害因素
车间 岗位 职业病危害因素
4、完成职业病危害项目申报，申报回执存档备查（是 否 ）。
5、依据《建设项目职业病危害风险分类管理目录》（2021年版），本单位为：一般风险行业（ ）/ 严重风险行业（ ）
6、依据《工作场所职业卫生管理规定》（国家卫健委5号令）第二十条，职业病危害严重的用人单位，每年至少进行3 一次“职业病危害因素检测”，每三年至少进行一次“职业病危害现状评价”。
本单位检测频次为：每（ ）年一次；是否每三年至少进行一次“职业病危害现状评价”？ 是（ ），否（ ）
最近一次“职业病危害因素检测”为（ ）年（ ）月（ ）日
二、职业卫生管理情况
设置（ 部门）为本单位的“职业卫生管理机构”，有单位正式文件，并明确部门职责。
专 /兼职 职业卫生管理人员为（ ），上级主管领导为（ ），是（ ），否（ ）明确了“管理人员变更应进行工作交接”。
单位主要负责人和职业卫生管理人员每年接受职业卫生培训。是（ ），否（ ）
1 职业病防护检查表
建设单位： 建设项目名称：
项目 主要内容 检查方法 检查结果
1
责任
体系 建立职业病防治责任制度 责任制度应具体包括主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者等各类人员的职业病防治职责和义务，还应包括职业卫生领导机构、职业卫生管理部门以及用人单位其他相关管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求。
2
规章
制度 建立健全职业卫生管理制度 管理制度包括警示与告知制度、申报制度、宣传教育培训制度、防护设施维护检修制度、防护用品管理制度、监测及评价管理制度、职业卫生“三同时”管理制度、职业健康监护及其档案管理制度、职业病危害事故处置与报告制度、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作规程等要求的管理制度。
3
管理
机构
3.1配备专职或兼职
职业卫生管理人员 查阅文件，现场核实。职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应当配备专职的职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。
3.2建立健全职业卫生档案
档案内容应当包括职业病防治责任制文件；职业卫生管理规章制度与操作规程；工作场所职业病危害因素种类清单；岗位分布以及作业人员接触情况等资料；职业病防护设施、应急救援设施基本信息；工作场所职业病危害因素检测、评价报告；职业病防护用品配备、发放记录；职业病危害事故报告与应急处置记录；建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料；职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件等要求的档案。
4
前期
预防 4.1不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的可能产生职业病危害的设备和材料 查阅最新国家产业政策文件，并进行核对。 2 项目 主要内容 检查方法 检查结果
单位职业病防治检查情况
条款 要求 检查内容 检查情况 备注
1.5 应建立.健全职业病防治责任制 有领导组（文件）；有专兼职人员
2.14 申报职业病危害项目,接受监督. 申报表；职业健康档案
3.19 职业病管理措施:1.设职业病管理机构;2.制定防治计划和实施方案;3.建立健全职业卫生管理制度和操作规程;4.建卫生档案和健康监护档案;5工作场所监测评价. 职业病危害项目申报制度
职业病危害因素监测及评价制度
职业健康监护制度
职业卫生培训制度
职业病防护用品发放制度
职业病危害告知制度
各项岗位责任制的操作规程
职业病危害事故应急预案
警示标识配备和管理制度
3.20 防护用品 发放登记
3.22 公告栏(公布规章制度.操作规程.急救措施.检测结果)
警示标识 看公示栏；警示标识
3.24 职业危害因素的日常监测和定期监测. 看监测资料
3.31 培训:1.单位负责人看培训记录 接受培训;2.劳动者上岗前和定期培训
3.32 组织上岗前.在岗期间和离岗时体检 看体检资料
3.33 健康监护档案 看职业健康档案
检查人： 被查人：
年 月 日 年 月 日
一、软件
1.有领导机构：（红头文件）
2. 职业病危害项目申报：（职业健康档案）
3.管理制度：9项
4.职业病防治计划和实施方案
5. 防护用品发放登记。
第一篇：用人单位职业卫生监督检查表
用人单位职业卫生监督检查表
一、企业基本情况
企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________； 法人代表：___________； 联系人：________；联系电话：___________；
存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。
二、机构和人员设置
1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 是（ ）， 否（ ）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制： 是（ ）， 否（ ）。
3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是（ ）， 否（ ）。
5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（ ）， 未申报（ ）。
四、职业病危害告知：
1、合同告知：有（ ）， 无（ ）；
2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（ ）， 无（ ）；在岗期间培训：有（ ）， 无（ ）；
3、工作场所职业病危害警示标识：有（ ）， 无（ ）。
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。
3、应急救援预案：有（ ）， 无（ ）。
4、应急救援设备：无（ ）， 有（ ）；种类____种，数量_______。
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况： 应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。
七、职业健康监护情况
1、年度职业健康监护计划：有（ ）， 无（ ）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
昆山市用人单位落实职业病防治责任
自查和风险评估指南
为强化用人单位职业病防治的主体责任，指导用人单位职业病防治自查和风险评估工作，保护劳动者健康权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》《工作场所职业卫生管理规定》等法律、法规，制定本指南。
本指南规定了用人单位开展职业病防治自查和风险评估的基本要求、评估内容和方法。
一、适用范围
本指南适用于存在职业病危害的用人单位开展职业病防治自查和风险评估。
二、基本要求
1. 实施主体。存在职业病危害的用人单位。用人单位的主要负责人对本单位的职业病防治自查和风险评估工作全面负责。
2. 实施时间。每年至少开展一次职业病防治自查和风险评估。
3. 实施对象。对本单位及劳动者遵守职业病防治法律、法规、标准、规范等情况进行自查，对职业病危害综合风险进行评估，并对发现的问题进行整改。
4. 实施方式。遵循依法管理、单位主责、自查自纠、全员参与的原则。原则上由用人单位自行组织。鼓励用人单位委托职业卫生技术服务机构对用人单位主要负责人和职业卫生管理人员进行培训、指导，协助开展检查和评估，增强职业病防治自查和风险评估的系统性、客观性和实效性。
三、自查和评估内容
用人单位综合职业卫生管理状况自查和职业病危害暴露风险评估结果，对职业病危害综合风险进行评估和分类。
（一）职业卫生管理状况自查
用人单位根据《昆山市用人单位落实职业病防治责任自查表》（附表1），对职业卫生管理状况进行检查和评估，将职业卫生管理状况分为A、B、C三个等级，A级为优，B级为良，C级为差。
（二）职业病危害暴露风险评估
用人单位根据劳动者接触职业病危害因素的性质、接触水平、接触人数，对职业病危害暴露风险进行评估（表1），分为低风险、中风险和高风险，并填写《用人单位职业病危害暴露情况调查和风险评估表》（附表2）。
表1 用人单位职业病危害暴露风险评估
职业病危害
因素性质 接触水平 接触人数（人）
≤9 10~49 ≥50
附件1、《用人单位职业病防治评估自评表》
用人单位名称 所在行政区域
所属行业 规模类型 登记注册类型
单位地址 主要负责人
联系人 联系电话 工作职务
职工人数 接触职业病危害因素的人数 主要职业病危害因素
用人单位负责人职业卫生培训情况 用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训情况 用人单位劳动者职业卫生培训情况
建设项目职业卫生“三同时”实施情况 从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查情况 工作场所职业病危害因素检测情况
工作场所职业病危害告知情况 工作场所职业病危害警示标识设置情况 职业病危害防治监督覆盖情况
附件2
用人单位职业卫生管理自查方法
根据《职业病防治法》等法律法规规章制定用人单位职业卫生管理自查内容、方法。
一、自查内容
用人单位职业卫生管理状况通过开展用人单位职业卫生管理自查进行分级。职工总人数100人及以上的执行《用人单位职业卫生管理自查表》（附表2-1），共12类，68项内容。职工总人数100人以下的执行《用人单位职业卫生管理自查表》（附表2-2），共12类，22项内容。
二、自查方法
（一）通过查阅文件、资料和现场核实等方法对职业卫生管理状况进行检查。自查中发现有关内容为不符合时要及时改正，不能及时改正的，要制定改正计划和方案并组织落实。
（二）分值计算。
1.依据检查项目在职业卫生管理中的重要程度，即对劳动者健康及其相关权益影响程度，检查项目分值采用五档制，即关键项（★）、20分、15分、10分和5分。
其中关键项为否决项，不计入分值，关键项不符合直接评估为C级。
2.自查内容为“符合”得满分，自查内容为“基本符合”得一半分（满分的50%）,自查内容为“不符合”得0分，合理缺项不得分。
3.最终得分采用百分制对所得分值予以标化，标化得分=实际得分/满分分值×100，实际得分和满分分值均为不含合理缺项项目的分值总和。
三、职业卫生管理状况分级
根据用人单位自查最终标化得分值，将职业卫生管理状况分为A级（90-100分）、B级（70-89分）、C级（70分以下）三个等级。本年度被评为健康企业的用人单位，职业卫生管理状况可直接评为A级，同时自查为A级的用人单位可以优先被评为健康企业。 附表2-1
用人单位职业卫生管理自查表
单位名称： 职业卫生管理状况等级：
类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合 合理缺项
企业职业卫生工作检查表
填报单位（盖章）： 时间：
年 月 日
企 业 基 本 情 况
名称：
地址：
主要负责 电话号码
安全管理人员 电话号码
从业人数： 其中女工人数： 农民工人数：
接触粉尘危害人数： 其中女工人数： 农民工人数：
接触毒物危害人数： 其中女工人数： 农民工人数：
接触其它危害人数： 其中女工人数： 农民工人数：
职业病患病人数： 其中女工人数： 农民工人数：
工商营业执照（注册号）：
检查项目 检查内容 自查情况 检查情况
管理机构制度情况 是否设置或者指定职业健康（卫生）管理机构或者组织，配备专职或者兼职的专业人员，负责本单位的职业危害防治工作。
是否建立了职业危害防治责任制度、职业危害申报制度、职业危害检测控制度、职业危害警示告知制度、职业危害防护设施维护检修制度、职业危害防护用品管理制度、职业健康监护 制度等基本制度。
监护档案
资料情况 是否对接触职业危害的劳动者组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。
是否建立健全职业卫生档案和从业人员职业健康监护档案，按照劳动者名册进行核查。
职业危害申报情况 是否及时、如实申报作业场所存在的职业危害。
职业危害防护设施情况 是否按规定执行职业卫生“三同时”制度，对存在职业危害的作业场所设置职业危害防护设施。
防护设施经过设计审查，正常投入使用、有效运转。
职业危害告知情况 是否按规定在作业场所醒目位置设置公告栏。
是否对产生严重职业危害的作业岗位，在醒目位置设置警示标识和中文警示说明。
是否对存在或者产生有毒物质的作业场所，按规定设置区域警示线、警示标识和中文警示说明。
个人防护用品情况 是否为从业人员发放符合国家卫生标准的防护用品。
用人单位落实职业病防治责任自查表
单位名称： 职业健康管理状况等级：
类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
一、职业病防治管理措施 1. 管理机构或者组织 设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。 查阅相关文件，文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况 有职业卫生管理机构成立文件，职责清晰，且各部门能够按职责分工开展工作 有职业卫生管理机构成立文件，职责较清晰，各部门基本能够按职责分工开展工作 无职业卫生管理机构成立文件的；或职责不清晰，未履行相关职责 10 □符合
□基本符合
□不符合
□合理缺项
2. 管理人员 配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。职业病危害严重或劳动者超过100人的企业应配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职职业卫生管理人员。 查阅管理人员任命文件，并核实管理人员的工作情况 有管理人员任命文件，按照要求开展职业卫生管理工作 有管理人员任命文件，基本按照要求开展职业卫生管理工作 无管理人员任命文件；或未按要求开展职业卫生管理工作 10 □符合
□基本符合
□不符合
3. 防治计划和实施方案 制定年度职业病防治计划和实施方案。 查阅职业病防治计划和实施方案，查看其可行性以及各项工作落实情况等 制定有防治计划和实施方案，具有可操作性，并按计划落实 制定有防治计划和实施方案，具有一定的可操作性，基本按计划落实 未制定防治计划和实施方案，或未按计划落实 10 □符合
□基本符合□不符合
4. 制度和操作规程 建立健全职业卫生管理制度和操作规程。具体包括：
(1)职业病危害防治责任制度；
(2)职业病危害警示与告知制度； 查阅制度、操作规程等文件，制度应明确责任部门和管理要求，制度齐全；职责清晰；符合单位自身特点，具有可操作性 制度基本齐全(缺少1～3项)；职责较清晰；具有一制度不齐全(缺少4项及以上)；或职责不清晰，或20 □符合
□基本符合□不符合 类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
(3)职业病危害项目申报制度；
(4)职业病防治宣传教育培训制度；
(5)职业病防护设施维护检修制度；
(6)职业病防护用品管理制度；
(7)职业病危害监测及评价管理制度；
(8)建设项目职业病防护设施“三同时”管理制度；
(9)劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
(10)职业病危害事故处置与报告制度；
(11)职业病危害应急救援与管理制度；
(12)岗位职业卫生操作规程；
(13)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 且符合自身特点，满足管理要求 定的可操作性 不具有可操作性
5. 职业卫生档案 建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。具体包括：
(1)建设项目职业病防护设施“三同时”档案；
(2)职业卫生管理档案；
(3)职业卫生宣传培训档案；
(4)职业病危害因素监测与检测评价档案；
(5)用人单位职业健康监护管理档案；
(6)劳动者个人职业健康监护档案；
(7)法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。 检查档案内容的完整性和符合性 档案种类齐全、内容完整，符合职业卫生档案管理要求 档案种类基本齐全(缺少1～2项)、内容基本完整，基本符合档案管理要求 档案种类不齐全(缺少3项及以上)，内容缺项较多，不符合档案管理要求 20 □符合
□基本符合□不符合 类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
二、职业病危害项目申报 6. 职业病危害申报 工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地卫生健康主管部门申报危害项目，接受监督。 查看申报回执或查询申报系统；查看申报内容与实际是否相符 按要求进行申报；申报内容与实际相符 / 未进行申报；或申报内容与实际严重不符 ★ □符合
□不符合
7. 变更申报 重要事项变化时及时进行变更申报。 查阅技术、工艺、材料变更的相关资料；查阅申报表，核对职业病危害因素检测和评价报告，现场检查接害岗位和接害因素情况 按要求进行变更申报；且申报内容与实际相符 / 未按要求进行变更申报；或申报内容与实际严重不符 10 □符合
□不符合
□合理缺项
三、
建设项目职业病防护设施“三同时” 预评价 8. 预评价报告 在建设项目可行性论证阶段进行职业病危害预评价，编制预评价报告。 查阅近三年建设项目清单及职业病危害预评价开展情况 按要求编制职业病危害预评价报告 / 未按要求编制职业病危害预评价报告 10 □符合
□不符合
□合理缺项
9. 报告评审及整改 (1)对职业病危害预评价报告进行评审，形成评审意见。
(2)按照评审意见对职业病危害预评价报告进行修改完善，对最终的职业病危害预评价报告的真实性、客观性和合规性负责。 查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况 评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善 / 评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善 10 □符合
□不符合
□合理缺项
10. 书面报告备查 职业病危害预评价工作过程形成书面报告备查。 查阅预评价工作过程报告 按要求编制工作过程报告 / 缺少工作过程报告 5 □符合
□不符合
□合理缺项
11. 项目变更 建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更内容重新进行职业病危害对照原评价报告，检查建设项目的生产规模、发生重大变更且按要求重新进行职业病危/ 发生重大变更但未按要求重新进行10 □符合
□不符合
□合理缺项 类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
预评价和评审。 工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查阅是否发生重大变更 害预评价和评审 职业病危害预评价和评审
职业病防护设施设计 12. 职业病防护设施设计 在施工前按照职业病防治有关法律、法规、规章和标准的要求，进行职业病防护设施设计。 查阅近三年建设项目清单及职业病防护设施设计开展情况 按要求进行职业病防护设施设计 / 未按要求进行职业病防护设施设计 10 □符合
□不符合
□合理缺项
13. 设计评审及整改 (1)对职业病防护设施设计进行评审，形成评审意见。
(2)按照评审意见对职业病防护设施设计进行修改完善，对最终的职业病防护设施设计的真实性、客观性和合规性负责。 查看评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况 评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善 / 评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善 10 □符合
□不符合
□合理缺项
14. 书面报告备查 职业病防护设施设计工作过程形成书面报告备查。 查阅职业病防护设施设计工作过程报告 按要求编制工作过程报告 / 缺少工作过程报告 5 □符合
□不符合
□合理缺项
15. 项目变更 建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更的内容重新进行职业病防护设施设计和评审。 对照原职业病防护设施设计，检查建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查看是否发生重大变更 发生重大变更且按要求重新进行职业病防护设施设计和评审 / 发生重大变更但未按要求重新进行职业病防护设施设计和评审 10 □符合
□不符合
□合理缺项 类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
职业病危害控制效果评价和防护设施验收 16. 控制效果评价报告 建设项目在竣工验收前或者试运行期间，进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告。 查阅近三年建设项目清单及职业病危害控制效果评价开展情况 按要求进行职业病危害控制效果评价 / 未按要求进行职业病危害控制效果评价 10 □符合
□不符合
□合理缺项
17. 验收方案 在职业病防护设施验收前，编制验收方案，并在验收前20日将验收方案上报相关行政部门。 查阅验收方案 按要求编制验收方案，并上报相关行政部门 / 未按要求编制验收方案；或未上报相关行政部门 5 □符合
□不符合
□合理缺项
18. 验收评审 (1)对职业病危害控制效果评价报告进行评审以及对职业病防护设施进行验收，形成是否符合职业病防治有关法律、法规、规章和标准要求的评审意见和验收意见。
(2)按照评审与验收意见对职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施进行整改完善，并对最终的职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施验收结果的真实性、合规性和有效性负责。 查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况 评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求进行整改完善 / 评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善 10 □符合
□不符合
□合理缺项
19. 过程总结报告 将职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程形成书面报告备查，其中职业病危害严重的建设项目应当在验收完成之日起20日内向管辖该建设项目的行政部门提交书面报告。 查阅职业病防护设施设计工作过程报告 按要求编制工作过程报告；职业病危害严重的建设项目按要求提交书面报告 / 缺少工作过程报告 5 □符合
□不符合
□合理缺项
20. 分期验收 分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其配套的职业病防护设施应当分期与建设项目同步进行验收。 查阅分期建设、分期投入生产或者使用的建设项按要求同步进行职业病防护设施验收，评价/ 未按要求同步进行职业病防护设施5 □符合
□不符合
□合理缺项 类别 自查项目 自查内容 自查方法 判定依据 分值 自查结果 得分 符合 基本符合 不符合
目是否同步验收 报告、评审程序等符合要求 验收；或评价报告、评审程序等不符合要求
四、工作场所职业卫生条件 21. 职业病危害因素浓度或强度 工作场所职业病危害因素强度或者浓度符合国家职业卫生标准和行业标准的要求。 查阅检测报告(关注检测时工况与气象条件)，重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况 职业病危害因素全部达标 重点职业病危害因素全部达标；个别其他职业病危害因素存在超标情况 重点职业病危害因素超标；或者大部分其他因素存在超标 20 □符合
□基本符合
□不符合
22. 有害和无害作业分开 生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则。 现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否分开布置；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧 有毒有害作业与无害作业分开布置 / 有毒有害作业与无害作业未分开布置 ★ □符合
□不符合
23. 工作场所与生活场所分开 工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人。 现场检查 工作场所与生活场所分开 / 工作场所与生活场所未分开 ★ □符合
□不符合
