用人单位职业卫生日常监督检查表

用人单位职业卫生日常监督检查表

被检查单位： 检查时间：

单位地址： 法定代表人：

联系人： 联系电话： 邮编：

所属行业： 主要职业病危害因素：

职业病危害因素接触人数：

一、接触职业病危害因素在岗劳动者的职业健康体检抽查情况：

序号 抽查

劳动者 岗位 是否按规定进行职业健康体检 是否检出

职业病 如检出，

处理情况

1

2

3

4

5

6

7

8

二、用人单位建立职业健康监护档案情况

1 进行职业健康体检机构名称

2 是否有职业健康检查总结报告书或评价报告书

3 是否为接触职业病危害因素的劳动者建立职业健康档案

三、目前新、改、扩建设项目相关情况

序号 项目名称 是否按规定

进行职业病危害预评价 是否按规定

进行职业病危害

控制效果评价

1

2

3

4

四、上次职业卫生监督检查时间及发现的问题：

根据卫生监督意见书下达的整改意见是否整改达标：

本次卫生监督检查发现的新问题：

陪同检查人员： 卫生监督员