职业危害专项整治企业自检表

职业危害专题整改企业自检表 填表人______

企业名称 关键责任人

单位地址 联络电话

关键产品 关键职业危害原因

职员总人数 女职员数 接触危害职员人数

度关键职业危害监测情况

危害名称 :

应监测点数:

合格点数:

超标作业点监测数据:

度接触职业危害职员体检情况 应体检人数:

实际体检人数:

有职业健康问题人数:

体检医疗机构名称:

度职业危害管理及警示标识实施情况

职业危害项目: 已申报□; 未申报□

职业危害警示标识: 已实施□; 未实施□ 企业既往发生职业病事故或职业危害超标情况(时间\原因\后果)

现在已采取职业卫生技术方法和管理方法

拟采取方法（包含组织、

技改、 管理、

及资金投入）

企业本年度职业卫生培训、

监测、 体检及警示标识情况 培训人次:

应监测点数:

合格点数: 应体检人数:

实体检人数: 警示标识（GBZ158-）

已实施 □

未实施 □

本单位专题整改拟安排验收时间 月 日(9月30日前)

验收条件: 本年度企业责任人、 职业卫生管理人员培训, 本年度有害作业场所卫生监测, 本年度接触危害职员体检, 有害作业场所职业卫生警示标识。

职业危害专题整改验收表 企业名称 关键责任人

单位地址 联络电话

关键产品 关键职业危害原因

职员总人数 女职员数 接触危害职员人数

1、 职业病危害事故及职业危害超标场所(名称) 危害物名称 今年检测数据

2、 其她职业危害场所监测点(个) 合格点(个) 合格率(%)

3、 存在监测不合格场所(名称) 危害物名称 今年检测数据

4、 今年接触危害职员健康体检应检人数 实际参与体检人数 体检出现异常人数

5、 有没有建立体检档案台帐 有没有请专业人员分析体检结果

6、 有害场所职业卫生警示标识设置 有害场所卫生监测结果公告情况

7、 企业责任人培训持证情况 职业卫生管理人员培训持证情况 验收意见

验收人（署名）

安监: 卫生: 总工会:

被验收单位意见

单位责任人_______

验收合格标准

（1、 ）项必需监测合格; （2、 ）项合格率必需达90%; （3、 ）项应不含严重职业病危害; （4、 ）项体检率应达90%; (5、 )（6、 ）项应含有; （7、 ）应有今年培训考评统计。

注: 如卫生监测、 健康体检不正常, 应附监测、 体检汇报复印件。