用人单位职业卫生监督检查表

1职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________； 联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 是（ ）， 否（ ）。2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制： 是（ ）， 否（ ）。3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是（ ）， 否（ ）。5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。三、职业病危害申报情况：已申报（ ）， 未申报（ ）。四、职业病危害告知：1、合同告知：有（ ）， 无（ ）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（ ）， 无（ ）；在岗期间培训：有（ ）， 无（ ）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（ ）， 无（ ）。五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。3、应急救援预案：有（ ）， 无（ ）。4、应急救援设备：无（ ）， 有（ ）；种类____种，数量_______。六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（ ）， 无（ ）。2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业病疑似病人数_____人，职业病病人数________人。5、本年度应急健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人。6、职业病人现患数_______人。7、职业健康监护档案：应建档数_______，实建档数______。8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（ ），是（ ）；采取何种方式告知：________；9、职业卫生档案：有（ ）， 无（ ）。八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（ ），是（ ）；发生起数：____起，中毒人数____人，死亡人数____人。九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况1、建设项目名称__________________________________________；立项时间_____________________；竣工时间_________________________。2、投资概算________万元。3、项目核准或审批部门___________________________。4、卫生行政审批级别：国家（ ）、省级（ ）、市级（ ）、县级（ ）。5、目前项目所处阶段：已立项（ ）；可行性研究（ ）；初步设计（ ）；施工（ ）；已竣工投产（ ）。6、是否已进行职业病危害预评价 是（ ）； 否（ ）。评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。7、可能产生的职业病危害性质：轻微（ ），一般（ ），严重（ ）。8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（ ），否（ ）。9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（ ），否（ ）。评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（ ）， 否（ ）。11、卫生行政处罚情况：警告（ ）；罚款（金额_______万元）；停业（ ）；提请关闭（ ）

检查人：______ ________； 检查时间：______ ______。学校名称：_____________________一、基本情况：学生总数______人（其中：男生______人，女生_____人，住校生___人）；教职工总数___人；其中校医___人；学校食堂数___个；食堂经常性用餐人数约___人。校内其他餐饮店____个，校内食杂店____个，学校周边（校园周边200ｍ范围内）食品生产经营单位数量约____个。二 、组织领导1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（ ）无（ ）；主管领导：______，职务：______；职能科室：传染病_________，食品卫生__________；日常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人________，食品卫生管理人员__________________。2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（ ）无（ ）；3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（ ）无（ ）；4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（ ）无（ ）；5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（ ）否（ ）；三、食品卫生安全工作1、食堂1.1经营方式（是否承包）：是（ ）否（ ）；1.2两证及人员情况：卫生许可证：有（ ）无（ ）；查从业人员___人，持有效健康证_____人，个人卫生状况符合要求___人，不符合___人，不符合内容_ _；1.3食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：有（ ）无（ ）；禽畜肉检疫合格证明：有（ ）无（ ）；食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）；采购验收台帐：有（ ）无（ ）；1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：是（ ）否（ ）；相应功能加工间（区）是否完整：是（ ）否（ ）；加工场所流程布局：合理（ ）不合理（ ）；防蝇、防尘、防鼠设施齐全：是（ ）否（ ）；水池按要求分类：是（ ）否（ ）；冰箱（冰柜）数量足够：是（ ）否（ ）；冰箱内生、熟食品分开存放：是（ ）否（ ）；配餐间设施符合要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 ；食品仓库清洁、无杂物存放：是（ ）否（ ）；仓库内食品及原料存放隔墙离地：是（ ）否（ ）；有通风防鼠设施是（ ）否（ ）；查库内食品过期、变质（查10种）：无（ ）有（ ）；过期、变质食品种类数量 ；公用餐具及其消毒措施：有（ ）无（ ）；消毒方式和设施设备： 。1.5食品留样符合要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 。1.6违法使用食品添加剂：是（ ）否（ ）；使用不符合卫生要求的调味品：是（ ）否（ ）；其他不符合食品卫生要求情况： 。2、校内或学校周边其他食品生产经营单位2.1单位名称 ；卫生许可证：有（ ）无（ ）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 。食品采购索证：有（ ）无（ ）；食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）；采购验收台帐：有（ ）无（ ）；非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（ ）无（ ）；具体种类和数量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。2.2单位名称 ；卫生许可证：有（ ）无（ ）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 。食品采购索证：有（ ）无（ ）；食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）；采购验收台帐：有（ ）无（ ）；非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（ ）无（ ）；具体种类和数量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。2.3单位名称 ；卫生许可证：有（ ）无（ ）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 。食品采购索证：有（ ）无（ ）；食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）；采购验收台帐：有（ ）无（ ）；非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（ ）无（ ）；具体种类和数量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。四、饮用水卫生管理1、使用市政集中式供水：是（ ）否（ ）；使用自备水源水：是（ ）否（ ）；二次供水：有（ ）无（ ）；提供开水：有（ ）无（ ）；提供其他直饮水：有（ ）无（ ）。2、学校制定饮用水卫生管理制度：有（ ）无（ ）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（ ）否（ ）；直接从事供、管水的人员持《健康证》上岗是（ ）否（ ）。3 自备供水：卫生防护设施： 有（ ）无（ ）；蓄水设施定期清洗、消毒： 有（ ）无（ ）；消毒产品卫生许可批件：有（ ） 无（ ）；水质检验资料：有（ ）无（ ）。4、二次供水：卫生防护设施：有（ ） 无（ ）；蓄水设施定期清洗消毒（看记录）：有（ ）无（ ）；消毒产品卫生许可批件：有（ ） 无（ ）；水质检验资料：有（ ）无（ ）。5、直饮水：索证资料：有（ ）无（ ）。6、饮用水卫生管理中其他不符合卫生要求的行为 。五、传染病防治工作1、建立健全传染病疫情监测和报告制度：是（ ）否（ ）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（ ）否（ ）；2、对全校学生的出勤、健康情况进行巡查：是（ ）否（ ）；学生因病缺勤、传染病早期症状或疑似病人患病及病因排查登记日志有（ ）无（ ）；传染病疫情报告登记本或日志：有（ ）无（ ）；病因排查登记日志和疫情报告登记本中项目是否完整：是（ ）否（ ）；3、环境卫生消毒、杀虫、灭鼠相关制度和措施（查制度和消杀记录）：有（ ）无（ ）。4、健康教育工作制度：有（ ）无（ ）；健康教育老师：有（ ）无（ ）；开讲健康教育课程：是（ ）否（ ）；健康教育宣传栏：有（ ）无（ ）；5、住校生住宿情况：拥挤（ ）、符合规范（ ）；通风条件：好（ ）、差（ ）；6、将查验预防接种证纳入新生入学、入托报名程序：是（ ）否（ ）；查验预防接种证的人员是专职人员：是（ ）否（ ）；由各班主任负责查验：是（ ）否（ ）；查验人员参加培训：是（ ）否（ ）；本学期入学入托新生_____名，查验预防接种证_____名，发现漏种儿童：无（ ）有（ ）；共_____名，_____名儿童得到补种；及时上报查验预防接种证报表：是（ ）否（ ）；7、学生体检情况：2008-2009年度在校生______名，参加健康体检学生______名，学生健康档案有（ ）无（ ）；发现传染病_____名，主要的传染病是________________________________。

学校陪同检查人员： 检查人员： 检查时间：