神经外科表格式住院病历及病程记录

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

七、神经外科入院记录(通用)医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉(代主诉)：现病史：既往史：一般健康状况：__________________________________________________________________________________ _疾病史：_________________________________________________________________________________________传染史:________________________________________________________________________________________手术外史:______________________________________________________________________________________、、个人史:__________________________________________________________________________________________月经史:_________________________________________________________________________________________婚育史:____________________________________________________________________________________________ 家族史:____________________________________________________________________________________________ 其他:____________________________________________________________________________________________ 预防接种史:无有不详；预防接种药品:_____________________________________________________________ 输血史:无有；输血反应:无有；临床表现____________________________________________________________ 药物过敏史:无有不详过敏药物名称_______________________；临床表现______________________________体格检查T______℃P______次/分R______次/分BP__________mmHg一般情况：____________________________________________________________________________皮肤粘膜:_____________________________________________________________________________全身浅表淋巴结:_______________________________________________________________________头部及其器官:_________________________________________________________________________头颅:____________正常头围:__________cm 头皮异常破壶音头颅包块:无有部位________;_______cm2；其他：颅骨缺损:无有部位________;______cm2平软, 凹陷______cm 膨隆头位:____________________________________________________________________颈部:胸部:腹部:直肠肛门: 脊柱四肢: 外生殖器: 神经系统检查:专科情况脑神经: Ⅰ嗅觉左_______右_______Ⅱ视力左_______右_______；视野______________眼底_______________ⅢⅣⅥ上睑下垂复视瞳孔:大小________形状________对光反射：左直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）右直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）眼球:位置运动________________震颤_________________ Ⅴ感觉角膜直接反射_____________角膜间接反射____________嚼肌_____________颞肌______________________下颌偏向____________ Ⅶ眼裂_______________鼻唇沟_________________口角_____________________举额___________蹙眉__________闭目_________鼓起、露齿、吹哨_____________ Ⅷ听力_____________Rinne试验_____________Weber试验___________________ⅨⅩ发音_______吞咽_________咽反射________软腭及悬雍垂_________Ⅺ胸锁乳突肌________________________斜方肌______________________Ⅻ伸舌偏向_____________舌肌纤动____________舌肌萎缩________________ 运动系统:步态___________肌萎缩___________异常运动____________肌力______________ 上肢轻瘫试验______________分指试验_____________指鼻试验_______________下肢轻瘫试验_____________趾背伸试验___________跟膝胫试验______________轮替试验___________________Romberg征_________________________感觉系统:(如为脊髓病变描述感觉平面)________________________________________________自主神经系统:立毛反射:(阴性阳性)___________________________皮肤划痕试验:____________________________________________________颈项强直__________ Ker nig征__________ Brudzinski征辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）病史小结：（一般情况、病情经过、意识状态、体检、重要影像检查、其他部位情况等）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分。

神经外科颅脑损伤入院记录医院颅脑损伤入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史事故发生时间： _____年___月___日___午___时___分；事故性质:车祸摔跌坠落殴击其他主诉(代主诉)：现病史：(详述头部着力部位、意识障碍时间和演变,有无中间好转期或清醒期。

头痛、呕吐、抽搐、逆行性遗忘及转诊前处理经过等)到急诊室时间__________________重要发现及处理经过既往史：高血压(有无 )，精神病(有无 )，癫痫(有无)，外伤史(有无 )，头痛(有无 ) 其他___________________________________________________________________个人史:(出生、经历)________________________（职业、习惯）_____________________________ （嗜好、接触）_____________ （过敏史）_________________________婚育史、月经史:家族史:精神病(有无 )，癫痫(有无 )，其他体格检查一般情况:T______℃P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg发育（好中差）营养（好中差）体态（高中矮胖中瘦）皮肤黏膜：红润苍白温暖冷厥发绀冷汗失水水肿皮疹瘀斑呼吸:通畅鼾声不通畅(分泌物舌后坠) 酒味酮味尿臭肝臭心血管：脉搏（洪大细弱不能触及）心脏五官:眼眶(左右淤血肿胀正常) 结膜(左右出血水肿正常)眼球: 左________________________ 右___________________鼻:________鼻漏(左右血脑脊液脑组织无)耳:________耳漏(左右血脑脊液脑组织无) 耳后淤(左右无)口腔_________________________________________________________胸廓:皮下气肿(左右无)；骨擦音(左右无)；肺呼吸音__________其他________腹部:平坦凹陷膨隆柔软紧张压痛(＋～±) 肝浊(＋～±)肝_____________________脾____________________其他__________________四肢脊柱:脊椎排列(整齐不齐) 压痛(颈胸腰骶尾无) 软组织(擦伤裂伤血肿烧伤无) 部位__________脱臼_________骨折________________神经系统检查:格拉斯哥意识障碍评分: 总分：意识：睁眼反应语言反应运动反应自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 惟有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3无反应 1 刺痛后肢体过伸 2弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射：嗅觉：正常迟钝消失视力：正常减退(左右) 失明(左右)听力：正常减退(左右) 耳鸣(左右) 丧失(左右) 鼻唇沟：对称变浅(左右)瞳孔：左：大小_____mm 直接光反射：灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失右：大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失角膜反射：左：灵敏减弱消失眼睑下垂：有无右：灵敏减弱消失眼球位置：同向斜视分离性斜视外展(左右) 眼球震颤：水平垂直旋转无眼球运动：左右______________不能正常吞咽反射：敏感减弱消失咳嗽反射：敏感减弱消失呼吸：规则失调停止运动功能：反射(消失- 减弱+ 正常+ + 亢进+ + + 阵挛+ + + +)左右肱二头肌射 ( ) ( )肱三头肌射 ( ) ( )膝反射( ) ( )肌力(0—V级)：上肢左右下肢左右肌张力: 上肢: 左右下肢: 左右正常正常减弱减弱增高增高弛缓弛缓感觉检查:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________脑膜刺激征:颈强直Kernig征Brudzinski征病理反射: (阳性+ 阴性-)左右Babinski征Oppenheim征Gordan 征髌阵挛踝阵挛CT扫描结果：（日期、医院及编号）X线检查结果：（日期、医院及编号）病史小结：（受伤经过、GCS、体检、影像检查、其他部位损伤等）初步诊断:医师签名:年月日时分入院诊断:医师签名:年月日时分。

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。

”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。

患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。

这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。

疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。

同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。

这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。

患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。

可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。

这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。

也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。

睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。

这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。

为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。

小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。

医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。

神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。

XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。

既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。

神经外科完整病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。

主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。

现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。

头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。

伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。

无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。

患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认。

个人史，否认吸烟、酗酒史。

家族史，否认家族遗传疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。

神志，清楚，对答切题。

皮肤粘膜，无黄染、紫绀。

淋巴结，未及肿大。

头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。

四肢肌力，5级。

生理反射，正常。

病理反射，未引出。

脑膜刺激征，阴性。

心肺腹，未见异常。

辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。

2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。

3.脑电图，无异常。

4.血常规、生化、凝血功能，正常。

诊断，右侧颞叶肿瘤。

治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。

在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

希望患者能够配合治疗，早日康复。

神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。

患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。

体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。

辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。

诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。

出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。

随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。

术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。

患者出院后需定期进行复查和随访。

结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。

6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。

（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。

（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。

严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。

科别：神经外科病区：重症室床号：09 住院号：0001149033一般资料病史主诉：突发意识不清伴恶心呕吐3小时。

现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。

在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。

今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。

体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。

头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。

四肢肌力、肌张力无异常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

术前检查血常规以及其他术前常规检查。

术后：护理计划护理病程记录2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml，呼吸频率为14次/分，氧浓度为50％；头部伤口包扎好，无渗出，辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。

神经外科病历书写要求一、基本书写要求神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

二、病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。