最新爱爱医资源-电子病历模板-湿疹

入院记录
姓名：性别：
年龄：婚否：
籍贯：民族：
职务：军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周
现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出;自觉瘙痒及灼热感;曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素c,外用皮炎平软膏,症状有所缓解,为进一步治疗入院;病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常;
过去史：平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输血史,无药物过敏史;
个人史：生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好;
家族史：家族中无遗传及传染病史;
体格检查：体温℃,脉搏80次/分,血压,呼吸18次/分;发育正常,营养良好,神清语明,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及;双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大同圆,对光反射存在;双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压
痛;咽不赤,扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等;叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间;听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音;心浊音界在正常范围,心音纯,律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音;肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查;脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂;
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：
1999年月日时分。

湿疹大病历模板范文(中英文实用版)English:Eczema Case History Template Example中文：湿疹病历模板范文English:This template is designed to serve as a comprehensive guide for documenting the medical history of patients diagnosed with eczema.It includes sections such as patient information, medical history, symptoms, examination findings, diagnostic criteria, treatment plans, and follow-up schedules.中文：本模板旨在为记录被诊断为湿疹的患者的病历提供全面的指导。

它包括患者信息、病史、症状、检查发现、诊断标准、治疗计划和随访安排等部分。

English:Patient Information:- Full name:- Date of birth:- Gender:- Address:- Contact information:- Primary care physician: 中文：患者信息：- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 地址：- 联系方式：- 主治医师：English:Medical History:- Past medical history:- Allergies:- Medications:- Family history of eczema: 中文：病史：- 既往病史：- 过敏史：- 药物过敏史：- 家族中有无湿疹病史：English:Symptoms:- Describe the onset, duration, and progression of eczema symptoms. - Location and distribution of affected areas.- Severity and impact on daily activities.中文：症状：- 描述湿疹症状的起病、持续时间和进展情况。

入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。

自觉瘙痒及灼热感。

曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。

病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。

过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。

家族史：家族中无遗传及传染病史。

体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。

发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。

全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。

双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。

双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。

咽不赤，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。

叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。

听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。

心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。

肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。

辅助检查：诊断：湿疹医师：1999年月日时分。

过敏性湿疹病历模板患者，男,42岁，汉族，长期服药治疗哮喘，无其他疾病。

近期出现荨麻疹，瘙痒，在服用西药后好转缓慢，再次出现荨麻疹，伴有全身瘙痒，服用激素后好转缓慢，未再出现明显荨麻疹。

在服药期间，无明显不适出现，精神状态较好。

查血常规提示嗜酸性粒细胞及中性粒细胞升高，皮肤瘙痒明显改善，无渗出性皮炎表现。

一、病史患者于6月5日起发病，有慢性咳嗽病史2年，反复发作于清晨或睡前，夜间阵发性瘙痒，伴咽部异物感，平卧时有轻度呼吸困难和咳嗽现象；无恶心、呕吐等消化道症状；无发热、头痛、头晕等神经系统症状；无全身疼痛，可有头晕等消化道症状。

无精神疾患史；无严重过敏反应史。

现予口服激素治疗2周后全身瘙痒好转，呼吸、咳嗽、头晕等症状基本消失。

二、体格检查全身皮肤较红，无渗出，性皮炎表现。

双下肢轻度水肿，无色素沉着。

双上肢可见较多的皮疹。

无明显的淋巴结肿大表现。

阴囊处可见丘疹、水疱、渗出现象，局部可见脓疱、糜烂及渗出。

双下肢肿胀明显，受限，足背及足跟无明显水肿情况。

三、辅助检查1、血常规示嗜酸性粒细胞及中性粒细胞升高，提示过敏性皮炎；2、胸部 CT:排除心脏、肺部疾病。

3、实验室检查：尿常规、血常规等；4、影像学检查：肝功能、血脂等。

5、辅助检查：肺部结节，肺部未见异常。

四、诊治经过患者既往有慢性鼻炎病史10余年，近期加重出现过荨麻疹，考虑为变应性鼻炎，给予控制鼻炎同时抗过敏治疗，使用泼尼松+氯雷他定，同时口服皮质激素治疗，服用后症状缓解，无复发。

患者因长期对刺激性物质过敏，出现荨麻疹及全身瘙痒症状1年余，期间从未进行治疗。

2021年3月开始使用阿昔洛韦及泼尼松治疗均无效果。

患者服用激素后症状好转和消退，停用激素治疗并加强营养等治疗1年左右再次出现荨麻疹出现2年后病情逐渐稳定。

出院后继续服药治疗（期间未再次出现荨麻疹）。

在临床工作中常见过敏体质的患者出现过敏性疾病的概率较高，当患者对某一种过敏时，需积极采取相应的治疗措施，避免出现疾病复发现象；当患者对某种特定物质过敏时，应积极控制过敏原，避免过度劳累等导致过敏因素，以免加重过敏症状或继发其他皮肤疾病。

个人收集整理-ZQ姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：年月日时分病史采取日期：年月日时分病史记录日期：年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出.自觉瘙痒及灼热感.曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院.病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常.文档来自于网络搜索过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史.个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好.家族史：家族中无遗传及传染病史.体格检查：体温℃,脉搏次分，血压,呼吸次分.发育正常，营养良好，神清语明，查体合作.全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及.双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在.双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛.咽不赤，扁桃体不大.颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等.叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间.听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音.心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音.肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查.脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出.文档来自于网络搜索专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有地融合成片，表面破溃、糜烂、结痂.1 / 2个人收集整理-ZQ辅助检查：诊断：湿疹医师：年月日时分2 / 2。

湿疹门诊病历范文姓名，张三性别，男年龄，35岁科室，皮肤科。

主诉，全身搔痒、皮肤起红疹半年。

现病史，患者半年前出现全身搔痒，皮肤起红疹，伴有糜烂渗液，病情反复，曾在当地医院就诊，诊断为湿疹，给予外用激素类药膏治疗，病情缓解后又反复。

患者自行使用抗组胺药物口服治疗，症状稍有缓解。

近期搔痒加重，特来就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史，否认过敏史、药物过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，自主体位，全身皮肤可见大片红肿、糜烂渗液，皮肤干燥，局部有结痂，搔痒明显，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，血常规、肝肾功能、免疫球蛋白、过敏原筛查等检查正常。

诊断，湿疹。

治疗方案，1. 外用激素类药膏治疗，甲泼尼龙乳膏外用，每日2次，搔痒明显处增至每日3次，连续使用2周后逐渐减量。

2. 口服抗组胺药物治疗，盐酸氯雷他定片，口服，每日1次，睡前服用，连续使用2周。

3. 避免接触过敏原，忌食辛辣刺激性食物，避免接触化学刺激物。

4. 加强皮肤保湿，使用温和无刺激的保湿乳液，每日2次，保持皮肤湿润。

5. 个体化治疗，根据患者具体情况，选择合适的治疗方案。

随访计划，患者每周复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。

注意事项，1. 避免过度搔抓，患者要避免过度搔抓患处，以免引起二次感染。

2. 饮食调理，忌食辛辣刺激性食物，多食用新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

3. 心理护理，患者要保持乐观心态，避免情绪波动，加强休息，避免过度疲劳。

4. 定期复诊，患者要按时复诊，配合医生治疗，不要擅自停药。

5. 避免接触过敏原，患者要避免接触可能引起过敏的物质，如花粉、尘螨等。

治疗效果，患者遵医嘱规范用药，搔痒明显减轻，皮肤红肿渗液明显减少，病情好转。

以上是患者的门诊病历，患者在规范治疗下病情得到了明显缓解。

希望患者能够继续配合医生治疗，避免诱发因素，保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

皮肤科慢性湿疹病历模板范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Visit: [Visit Date]Chief Complaint:I have been suffering from chronic eczema for the past few years. The main symptoms include red, itchy, and inflamed skin patches that can be quite bothersome. The affected areas are usually on my hands, arms, and legs. The itching sensation is often intense, making it difficult for me to concentrate on daily activities.Medical History:I have a history of allergies, including hay fever and asthma. These conditions have made me more prone to developing eczema. I have tried various treatments in the past, such as topical corticosteroids and antihistamines, but the relief has been temporary. I have also noticed that stress and certain environmental factors, such as exposureto harsh chemicals or extreme temperatures, tend to worsen my symptoms.Current Medications:I am currently using a prescribed topicalcorticosteroid cream to manage the inflammation and itching. However, I try to limit its use due to concerns about potential side effects. I also take over-the-counter antihistamines as needed to alleviate the allergic reactions.Treatment Plan:During this visit, I discussed my concerns andtreatment options with my dermatologist. We agreed to try a combination of lifestyle modifications and targetedtherapies to better manage my eczema. The following treatment plan was recommended:1. Moisturize regularly: I have been advised to apply a fragrance-free moisturizer at least twice a day to keep my skin hydrated and prevent dryness, which can trigger eczema flare-ups.2. Avoid triggers: Identifying and avoiding triggers is crucial in managing eczema. I have been advised to stay away from harsh soaps, detergents, and other irritants. Iam also advised to avoid hot showers or baths, as they can strip the skin of its natural oils.3. Stress management: Stress is known to exacerbate eczema symptoms. I have been encouraged to incorporatestress-reducing activities into my daily routine, such as yoga, meditation, or engaging in hobbies that help me relax.4. Prescription medication: In addition to the topical corticosteroid cream, my dermatologist has prescribed a non-steroidal anti-inflammatory cream to be used in combination with the corticosteroid. This combination therapy aims to reduce inflammation and itching more effectively.5. Follow-up appointments: I have scheduled regular follow-up appointments with my dermatologist to monitor my progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]就诊日期，[就诊日期]主诉：我已经患有慢性湿疹多年了。

皮肤科湿疹病历模板入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。

自觉瘙痒及灼热感。

曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c，外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。

病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。

过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。

家族史：家族中无遗传及传染病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压14.7kpa，呼吸18次/分。

发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。

全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。

双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。

双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。

咽不赤，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。

叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。

听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。

心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。

肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。

第1篇基本信息姓名：________性别：________年龄：________职业：________联系电话：________就诊日期：____年__月__日主诉患者主诉：皮肤瘙痒、红斑、丘疹，伴有少量渗液，反复发作已1个月。

现病史1. 发病时间：患者于1个月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，起初仅局限于手背，随后逐渐蔓延至前臂、小腿、臀部及面部。

2. 症状特点：患者皮肤瘙痒剧烈，夜间尤为明显，影响睡眠。

皮损表现为红斑、丘疹，部分皮损表面出现小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。

皮损边界清楚，不融合。

3. 治疗经过：患者曾于当地医院就诊，诊断为湿疹，给予外用激素类药膏治疗，症状有所缓解，但停药后病情反复。

4. 既往史：患者无特殊病史，无药物过敏史。

5. 个人史：患者居住环境潮湿，饮食偏辛辣，睡眠质量差。

6. 家庭史：患者家族中无类似病史。

体格检查1. 皮肤科检查：（1）手背：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。

（2）前臂、小腿：可见类似手背的皮损表现。

（3）臀部、面部：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。

2. 全身检查：无特殊异常。

辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常。

2. 血清学检查：无特殊异常。

3. 病理科检查：皮损组织病理学检查示湿疹样改变。

诊断湿疹治疗方案1. 环境因素：（1）保持室内空气流通，避免潮湿。

（2）保持皮肤清洁干燥，避免过度摩擦。

2. 饮食：（1）避免辛辣、刺激性食物。

（2）多食用富含维生素和矿物质的食物。

3. 药物治疗：（1）外用：①0.1%氧化锌软膏：每日2次，涂于患处。

②1%氢化可的松乳膏：每日2次，涂于患处。

（2）内用：①抗组胺药：如西替利嗪片，每次10mg，每日1次。

②维生素C：每次0.2g，每日3次。

4. 物理治疗：（1）紫外线照射：每周2次，每次10分钟。

（2）红外线照射：每周2次，每次10分钟。

5. 心理治疗：（1）心理疏导：帮助患者缓解焦虑、紧张情绪。

一、入院记录：患者入院后24小时内完成。

一般情况：内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

1.要与首页相符合，尤其是职业，婚否，民族，经常不符。

2.不能空，只有邮编可以写不详，其它没有的填“无”。

3.发病节气：不能写季节，统一写患者入院时的节气（现在：小满）主诉：与现病史不符（时间）。

现病史：记录患者发病后入院前，接受检查治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。

刻下中，完全没有提到瘙痒否（重要症状）。

既往史：1.包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。

2.不用写入院主病（ps，白）。

3.“否认”而不用“无”。

*现病史和既往史注意不要漏项。

个人史：出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。

月经初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。

家族史：——查体：脉搏心率不一致（有的差的很多）专科查体：要写舌脉。

要写A(+)，不写纳眠二便。

不写瘙痒。

（要明白刻下症和专科查体是有区别的，不要完全一模一样复制黏贴下来。

）辅助检查：分类按检查时间顺序记录（不用写检查时间？），如在其他医疗机构检查，应写明该机构名称及检查号。

初步诊断：多项时，应主次分明。

“风热血热”错误，应为“风盛血热”。

*注意记录补充诊断。

二、再次或多次入院记录：书写要求及内容基本同入院记录。

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。

三、首程：入院8小时内完成。

1.首程、入院、中医辨证中三处舌脉要一致。

2.首程、入院中查体，尤其是生命体征要一致。

3.治疗方案：要写明用药的思路目的，及患者具体的使用药物和用法。

入院诊断了HT，DM等病，患者自备药物治疗，也要写入治疗方案。