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干燥综合征伴肺间质纤维化临床路径(2016年版）一、干燥综合征伴肺间质纤维化临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为干燥综合征伴肺间质纤维化（ICD-10：M35.002+J99.1*）。
（二）诊断依据。
根据2002干燥综合征国际分类标准（表1、2），《临床诊疗指南-风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《干燥综合征诊断及治疗指南》（中华医学会风湿病学分会，2010年）。
1．符合干燥综合征国际分类标准表l. 2002年干燥综合征国际分类标准项目2. 符合干燥综合征的分类标准项目的具体分类表 2. 分类标准项目的具体分类3.胸部HRCT表现为双肺磨玻璃影、网格样改变。
4.肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。
5. 必要时进行肺活检病理检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《干燥综合征诊断及治疗指南》（中华医学会风湿病学分会，2010年）1.一般治疗：休息，对症治疗。
2.药物治疗：非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药物（DMARDs）、植物制剂。
3.其他治疗：IVIG、生物制剂等。
（四）标准住院日：10-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10： M35.002+J99.1*干燥综合征伴肺间质纤维化疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.有明显影响干燥综合征常规治疗的情况，不进入本临床路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP抗体、免疫球蛋白及补体、病毒全套；（4）心电图、心脏彩超、胸部HRCT、肺功能、肝胆胰脾彩超、骨密度；2.根据患者病情可选择进行：自免肝相关抗体谱、KL-6、抗磷脂抗体谱、血气分析、肾小管酸化功能、溶血试验、泌尿系彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内镜检查。
枯燥综合征诊断及治疗指南1.概念枯燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。
由于其免疫性炎症反响主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。
临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而消灭口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而消灭多系统损害的病症。
其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。
本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的ss。
后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等的SS。
本指南主要表达原发性枯燥综合征(pSS)。
pSS属全球性疾病，用不同的诊断标准在我国人群的患病率为0．29％-0．77％。
在老年人群中患病率为3％-4％。
本病女性多见，男女比为l：9-1：20。
发病年龄多在40，50 岁．也见于儿童。
2.临床表现本病起病多隐匿。
大多数患者很难说出明确的起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。
2.1局部表现2.1.1口枯燥症：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少而引起下述常见病症：①有70％。
80％患者诉有口于．但不肯定都是首症或主诉，严峻者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。
②猖獗性龋齿是本病的特征之一。
约50％的患者消灭多个难以掌握进展的龋齿，表现为牙齿渐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。
③腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。
大局部在10 d左右可以自行消退，但有时持续性肿大。
少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。
有的伴有发热。
对局部有腮腺持续性肿大者应警觉有恶性淋巴瘤的可能。
④舌部表现为舌痛。
舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。
⑤口腔黏膜消灭溃疡或继发感染。
2.1.2枯燥性角结膜炎：因泪腺分泌的黏蛋白削减而消灭眼干涩、异物感、泪少等病症，严峻者痛哭无泪。
局部患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
干燥综合征的中医诊治研究进展作者：游雅淇王伟钢来源：《风湿病与关节炎》2015年第05期【摘要】干燥综合征病理机制多与肝、脾、肾三脏阴阳失调有关，病理关键为阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚。
近年来，各代医家从脏腑辨证、三焦辨证、气阴燥瘀辨证等不同方面进行论治，治疗大法多遵循滋养肝肾、益气养阴润燥、养血活血、化瘀通络等，并提倡针灸、理疗等综合治疗。
【关键词】干燥综合征；中医；治疗；综述doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.019干燥综合征（sjögren's syndrome，SS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺，常以明显的口眼干燥为特征，临床表现多样，病情轻重不一，血清中可出现多种自身抗体（抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体）和伴有高免疫球蛋白血症，常合并多系统损害。
本病单独发生者称为原发性干燥综合征（primary sjögren's syndrome，pSS），继发于另一诊断明确的结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）者称为继发性干燥综合征（secondary sjögren's syndrome，sSS）。
本文主要讨论pSS。
1 病名研究中医文献无“干燥综合征”一词，根据其发病特点和临床表现，与中医“燥证”“消渴”“痹证”等有相似之处。
因常伴有关节症状，又可命名为“燥痹”，证候表现以内燥为主，也有外燥表现。
路志正在《路志正医林集腋》中提出“外燥之痹多兼风热之邪，其治当滋阴润燥，养血祛风”，不仅明确提出“燥痹”的病名，而且详细阐释了本病的发病和治疗。
20世纪80年代路志正首创“燥痹”病名，1989年全国中医痹病专业委员会将SS命名为“燥痹”。
2 病因病机认识《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”的记载，是对燥邪致病病理特点的总概括。
对于“燥痹”的病因病机认识，各医家持不同见解。
原发性干燥综合征诊疗规范（2020完整版）摘要干燥综合征（SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性、系统性自身免疫病。
在我国，SS的规范化诊断和治疗落后于其他常见的风湿性疾病，如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮。
中国医师协会干燥综合征协作组联合口腔科和眼科专家,在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《原发性干燥综合征诊疗规范》，旨在规范SS诊断中关键指标（如血清抗SSA抗体和唇腺病理学）的检测和解读、建议采用公认的疾病活动度指标评价疾病、规范局部和全身受累患者的合理诊治。
原发性干燥综合征（primary Sjögren′s syndrome，pSS）是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，患者血清中存在多种自身抗体。
除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多脏器多系统受累[1]。
不合并其他结缔组织病的干燥综合征（Sjögren′s syndrome, SS）称为pSS。
pSS属全球性疾病，在我国人群中的患病率为0.33%~0.77%，是最常见的中老年人的自身免疫性结缔组织病，女性多见。
本病的诊断除口眼干的表现外更有赖于免疫学的检测，治疗亦需结合个体临床情况。
在中国，SS的规范化诊断和治疗落后于其他常见的风湿性疾病，如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮。
中国医师协会干燥综合征协作组在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《原发性干燥综合征诊疗规范》（以下简称本规范）。
本规范旨在对诊断本病的关键指标，血清抗SSA抗体和唇腺病理的检测及解读给予规范，以减少漏诊和过度诊断；对患者局部及系统损害的治疗给予建议并采用SS的疾病活动指数以评价疗效。
一、临床表现pSS多隐匿起病，临床表现轻重不一。
部分患者仅有口眼干的局部症状，就诊于口腔科、眼科，而部分患者则以重要脏器损害为首发症状。
80%以上的患者会出现干燥、疲乏和疼痛等表现。
（一）局部表现1．口干：因唾液分泌减少、唾液黏蛋白缺少所致。
2019⼲燥综合征EULAR推荐治疗指南草案（⼆）2019年6⽉12⽇⾄15⽇，在西班⽛马德⾥举⾏的2019年欧洲风湿病学会（EULAR）年会上，EULAR公布了2019年⼲燥综合征（英⽂全称，SS）治疗指南草案。
该草案是由来⾃5⼤洲29个国家的103位风湿病学专家经过反复研讨修订，分为⼀般推荐和具体推荐两⼤部分。
特别推荐共12条，以三联征（⼲燥、疲劳、疼痛）、全⾝症状、腺体外症状治疗为先后顺序分别进⾏推荐。
011.在治疗⼝⼲前先评估唾液腺功能。
医⽣在患者治疗前应⽤具体的⽅法评估患者的唾液腺功能，⽽不是仅通过患者主诉进⾏判断。
医⽣可以在治疗前通过测定唾液流量或者唾液腺闪烁扫描法评估患者未⽤药前唾液腺功能基线⽔平。
根据刺激全唾液流量（SWSF）结果将⼝⼲严重程度分为3度：轻度>0.7ml/min，中度0.1-0.7ml/min，重度<0.1ml/min。
022.根据唾液腺功能和⼝⼲严重程度选择最优治疗⽅案：1）轻度选⽤⾮药物刺激；2）中度选⽤药物刺激；3）重度选⽤唾液替代治疗。
根据患者唾液腺的功能，治疗⼝⼲的药物主要为唾液腺刺激物和唾液替代物两⼤类。
2.1⾮药物刺激。
对于轻度⼝⼲的患者，EULAR建议使⽤⾮药物腺刺激作为⼀线治疗，如服⽤味觉刺激剂（⽆糖酸性糖果、含⽚、⽊糖醇）和/或机械刺激剂（⽆糖⼝⾹糖）。
2.2 药物刺激。
对于中度⼝⼲的患者，可考虑⽤毒蕈碱激动剂。
⽬前⽑果芸⾹碱和西维美林两种药物被批准⽤于治疗⼝⼲，但只有⽑果芸⾹碱现在已被世界范围认可治疗⼝⼲。
在可能的情况下，⽑果芸⾹碱剂量可逐渐增加⾄15-20mg/d，对于对毒蕈碱药物不耐受或⽆应答的患者，可备选茴⾹硫醚或溴⼰新。
2.3 唾液替代治疗。
对于重度⼝⼲的患者，因为其唾液腺已⽆功能，药物或者⾮药物均不能刺激唾液产⽣，所以唾液替代被视为减轻症状的⾸选治疗⽅法。
使⽤含有氟化物和其他电解质的中性pH值的制剂，模仿天然唾液的成分。
阅!中华风湿病学杂志"干燥综合征诊治指南#草案$%9&’其中诊断标准小标题下只列有(!""!年干燥综合征国际分类#诊断$标准)的两个表’而未加以说明该标准引自6’/.1’等%!&报道*原文标题中无(国际+字样#欧美两家似尚不足称之为国际$’亦无(诊断+字样’实则应译为美国欧洲小组对欧洲标准修订的合议标准#或可简称之为美欧合议的干燥综合征分类标准$*近又阅赵岩等%!&报道’文题亦用(国际+及(诊断+二词汇’深恐误导读者’以为符合该标准者即是干燥综合征#::$’不符合者即不是’作进一步的讨论如下*!分类标准的总则989分类标准不同于诊断标准,风湿性疾病中诸如类风湿关节炎#*3$-强直性脊柱炎#3:$-系统性红斑狼疮#:;<$等皆有不同的分类标准*不可否认分类标准不是没有诊断意义和价值’但之所以大多都称为分类标准’而不以诊断标准命名’是因为,!任何分类标准对诊断而言’其特异性及敏感性都不可能是9""=的."风湿性疾病大多因患者遗传素质不同’发病机制内涵不同-阶段不同-早晚不同-轻重不同’因之临床表现不同而有不同亚类#>,?>+/$’分类标准不可能适用于诊断所有亚类患者*98!分类标准的制订方法,主要是两种’一种是由人们根据现有对疾病的认识订出方案’回顾性对照过去诊断的不同病例加以考核验证’如不同国家的分类标准大多皆如此*另一种为针对不同病例’前瞻性全面搜集资料’然后通过统计分析得出分类标准*美欧双方讨论并形成合议的基础资料’即所谓的欧洲标准’乃按此法做出%#&*他们按肯定原发性干燥综合征#4::$-并有::的其他结缔组病-无::的其他结缔组织病患者和正常人#组搜集资料进行统计分析’得出分类标准后又按同此#组进行验证#@.1’A." /’0($%B&’这是已知国际上惟一一次这样的尝试’而且前后都是多中心参加的#如9"个国家中的9C个中心参加验证$*值得注意的是不管用何种方法’关键的问题是选择肯定的::患者’只能依靠有经验的风湿病学专家提供各自认定的病例’即所谓的(金标准+.而不同专家对::的理解或个人认定的标准’都可能迥异*例如欧洲标准与其他标准比较后’相当肯定了哥本哈根标准’认为其特异性达DE8B=’敏感性达F98#=’因为欧洲医生选择::病例时大多可能已受哥本哈根标准影响.而欧洲标准认定的::病例以圣地亚哥标准衡量时只占少数’敏感性只有E98#= #虽特异性达9""=$’因后者认为::患者必需具有自身免疫表现特征%唇黏膜活检阳性并抗##$G##%抗体或抗核抗体#373$或类风湿因子#*H$阳性&*由于同样原因’欧洲标准认定的4::患者用敏感的酶联免疫吸附实验#<;I:3$测抗::3抗体’只ECG 9BF例阳性’而H0J在美国以圣地亚哥标准诊断的4::病例’即或用不太敏感的双扩散法测抗::3抗体’约D"=皆阳性’可以看出对::不同的理念’可以引出很大的差异*98E不同分类标准有其不同的目的性,9DDE年提出的欧洲标准最初名为欧洲流行病学中心#<<%$标准%#&’由<<%发起制订’被认为适合流行病学调查之用.而圣地亚哥标准#强调必须唇黏膜活检阳性及具有自身免疫异常$为共同选择相同病例’作发病机制及临床治疗研究之用*强调圣地亚哥标准的美国人H0J’另立临床诊断标准则不如上述严格’不要求一定要行唇黏膜活检’但仍强调应有自身免疫表现’如*H或抗::3或::K抗体或373阳性*因此’不同分类标准目的性不同’不宜等同视之*"国外4::分类标准的演变#仅择其有重要影响者$!89旧金山标准,9DF&年L.(’+1>等%C&强调了局灶性涎腺炎在诊断::口干上相对高的特异性和重要性’后又为他人证实*L.(’+1>强调B"个单核细胞浸润为9个灶’检查时至少观察#个腺小叶取得平均灶数*他还强调局灶性涎腺炎与::的关联而非一般非特异的慢性涎腺炎’后者多见于老年人’腺管内为黏作者单位,9""FE"中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科/论坛/原发性干燥综合征的诊断张乃峥液性物质填充!周边中性粒细胞浸润"同年他又将至少#个腺小叶检查转为以#--!面积内计算灶数" !8!哥本哈根标准#9:;<年=.(/&054+等$;%设计并于9:$9年第一次国际>>讨论会上报告的分类标准!后称为哥本哈根标准"该标准判断有无客观的口干!要求在?项检查中必须至少!项不正常&?项中包括唇黏膜活检!如另!项含唾液流量不正常即可不行活检’(同样判断眼干也要求?项检查中至少!项不正常">&’4及@0A以后报告正常人唾液流量差异很大!故其特异性差!每个中心需定出其正常值" 9:;<年时抗核抗体测定中尚未突显抗>>3和>>B 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@0A把不强行唇黏膜活检但仍需有如上述口干)眼干及自身抗体者!定为临床诊断标准&即很可能是>>’"@0A还将只有口眼干燥检查阳性而无自身抗体者&显然唇黏膜未活检或做后不支持’称之为#*干燥症状复合体&F’CC.FG-4/0-C0-41+A’+而不诊为干燥综合征"他们的理念是对此类患者应更寻求引起干燥症状的其他原因(另外他认为这类病人不大可能以后发展为自身免疫病!并如此向病人解释和定期追查$$%"@0A指出有必要对这组病人不论以后有无免疫异常进行流行病学调查!以了解他们的远期转归!但迄今未见到他的后续报告"!8#欧洲标准#已在总则中述及!9::?年最初报道$#%!其后验证的报告于9::<年发表$D%"该分类标准的特点是首次将患者主诉症状纳入标准中"另一特点即口和眼客观检查以及自身抗体检测要求皆只一项阳性即可"按其<大项中眼干症状提问&三问’)口干症状提问&三问’)眼客观检查&!项’)口客观检查&!项’)抗>>3或抗>>B抗体检查)唇黏膜活检!每一大项中只一小项阳性即可!够#项者即可诊断"欧洲标准虽是国际上惟一的一项前瞻性多中心按?组患者及9组正常人收集资料!经统计后得出的分类标准!但从理念上与圣地亚哥标准相距甚远"如回答有口干)眼干症状!并>C&’5-+5一项减少&"D--ED-’(’和唾液流量一项减少&"98D-1E9D-’(’者!岂能即确定为>>,同样!回答有口干)眼干症状!查血抗>>3或抗>>B抗体阳性!另只角膜染色一项!#个磨损点&圣地亚哥定为9"个点!欧洲标准定为#个点’!似也难肯定即为>>"因此!以欧洲标准对照圣地亚哥标准!后者特异性虽达9""H!但敏感性只?98#H"换言之!如认为圣地亚哥分类标准过严!欧洲标准是否过宽,!8D美欧合议标准#为欧洲标准原制订人员与:位美国学者!在原欧洲取得资料基础上!重新分析合议的结果$!%"事实上!合议标准基本上保留了圣地亚哥标准的理念!即!此标准主要为选择相同病例供发病机制及临床治疗研究之用("肯定的>>诊断必须具备自身免疫表现即唇黏膜局灶性涎腺炎及抗>>3和E或抗>>B抗体阳性二者至少必具其一"显然!圣地亚哥标准也降低了*门槛+!不再要求唇活检及血清学检查两项皆须阳性(另原要求唇黏膜活检至少!个灶降为9个灶!>C&’5-+5试验由$--ED-’(降为D--ED-’(!角膜染色磨损点由9"降为#个!此外合议标准中未再包括373及*@检查"欧方代表人6’/.1’还指出同意美方意见!即有可能将分类合议标准再予简化不包括患者症状!只余下#项中&口干客观检查)眼干客观检查)唇活检及抗>>3或>>B 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-’("更不用说唇黏膜活检极少或根本未成为常规以#--!报告多少单核细胞浸润灶!又如何能与国外标准对照呢#由上述可以看出国内很需要至少若干个风湿病学单位开展协作研究!而每一单位也应建立起自己单位的至少内科$口腔科及眼科协同工作的合作机制"为与国际趋势接轨相互交流借鉴!国内选择发病机制及临床治疗研究的病例!全可应用美欧合议标准"如上所述!一个单位如没有内科和口腔科及眼科的合作机制%如不能按要求行唇活检和查抗<<3或<<=抗体&也是难以实现的"在<<患者大量存在而国内能按美欧合议标准要求进行检查的单位尚非普遍建立!加以由于种种原因不可能普遍行唇活检的情况下!为临床诊断的需要!可参考圣地亚哥的临床诊断标准!即不强求行唇活检!只要口$眼客观检查有干燥表现!另有自身免疫如373$*>$抗<<3或<<=抗体阳性!并排除其他可以引起口$眼干燥的情况下!似也可作出临床诊断"国内开展风湿病学已逾!"年!这些抗体检查理应在大多数医疗单位建立起来"不可否认由于种种原因!总会有一定数量患者口$眼干燥客观检查阳性%因较易执行&!但缺乏自身免疫现象或自身免疫病!是否为>0?所称之’干燥症状复合体(!这本身即是一研究课题"对此类患者长期随访!以后是否出现自身免疫现象或自身免疫病!是饶有兴趣的问题"此类患者如口$眼干燥单只一项检查阳性似过于简单!应至少!项不同检查阳性!实即符合哥本哈根标准"!""@年中华风湿病学学会北京分会年会时曾讨论9例类似的患者!该例符合哥本哈根标准!但唇活检未见淋巴细胞浸润灶!抗<<3或<<=抗体以及373和*>皆阴性而抗*7A抗体阳性!除外了其他引起口$眼干燥的情况"讨论时有人认为仍可诊为4<<!但也有人认为只能诊为混合性结缔组织病或未分化结缔组织病"美欧合议标准虽仍保留患者主诉症状!但看来美方以及欧洲B.(/&054+都对之尚有保留意见)C*"作者数年前在北京郊区行4<<流行病学调查时!回答有口干症状者近@"D!而实际按哥本哈根分类标准!只达"8EED)9"*!说明询问患者有无口干症状的特异性很差"还值得一提的是日本由其保健省主持的<<分类标准研究!9C$#+!"""年三度修订!最初含有对病人口眼干燥的提问!但最后认为其价值甚微而予以删除"日本标准含唇或泪腺活检!9灶!抗<<3和%或&抗<<=抗体%F&$唾液流量减低或腮腺造影异常!眼<G&’5-+5试验减少或角膜染色%孟加拉红或荧光素&异常!共#项!至少!项异常者可归属为<<!似兼顾了哥本哈根标准与圣地亚哥标准)99*"总之!<<的分类标准较*3和<HI分类标准更为复杂%现习用的美国风湿病学学会的*3分类标准对诊断早期*3病例已显不足&!希望国内风湿病学工作者以此为切入点!全面带动提高我国对<<发病机制$诊断和治疗临床水平的研究"参考文献9中华医学会风湿病学分会8干燥综合征诊治指南%草案&8中华风湿病学杂志!!""@!E,##JK##$8!6’/.1’%2=0-L.5M’+0’<2)0(NN’(*2+/.18%1.NN’O’G./’0(G5’/+5’.O05 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