慢性肾脏病患者钙磷代谢及调节因子的变化

2021,25(4):89-92.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice・99・慢性肾脏病5期与5D期患者血清矿物质及骨代谢异常调查张百中J韩青J马春园2(1.江苏省沐阳县人民医院肾内科，江苏宿迁，223600；2.江苏省苏州市第九人民医院肾内科，江苏苏州，215200)摘要：目的比较慢性肾脏病(CKD)5期与5D期患者血清矿物质及骨代谢异常(MBD)状况。

方法回顾性分析24例终末期肾脏病患者的临床资料。

根据血液透析情况将患者分为CKD5期组(非透析)和CKD5D期组(已透析),比较2组血清矿物质及骨代谢相关指标(血清钙、磷、全段甲状旁腺素、碱性磷酸酶等)，评估血钙、血磷和甲状旁腺激素的达标情况。

结果CDK5D期组患者血清全段甲状旁腺素(iCTH)、校正血钙、钙磷乘积、血清白蛋白高于CKD5期组，估算肾小球滤过率(eGFR)低于CKD5期组,差异均有统计学意义(P<0.01)。

CKD5期组、CDK5D期组患者高磷血症发生率分别为96.75%、91.25%,低钙血症发生率分别为61.75%J5.75%,高钙血症发生率分别为176%.36.70%,高甲状旁腺激素发生率分别为35•52%、03•75%。

结论终末期肾脏病患者伴有严重的钙、磷和甲状旁腺激素指标异常，CKD5期患者突出表现为高磷、低钙和高甲状旁腺激素。

CKD5D期患者的CKD-MBD状况并未因血液透析而得到改善，反而变得更加严重，突出表现为高磷、高钙和高甲状旁腺激素。

关键词：慢性肾脏病；血清矿物质；骨代谢异常；血液透析；横断面研究中图分类号：R092；R559文献标志码：A文章编号：1072-2353(2221)04-069-04D0I：10.7619/jcmp.22200636Investigation in serum minerals and bonedisorder in patients with chranic kiOneydiserse ah stagre5and5DZHANG Baizhong1,HAN Qing1,MA Chunyuan2(9Department of'Nephrology,Shuyang County People's Hospital in JiangsuProvince,Suqian,Jiangsu,223600；2.Department ap Nephrolopa,The NahPeople's Hospitai op Suzhou City aa Jiangsu Province,Suzhou,Jiangsu,210220)Abstrach:Objectivv To compare thd serum miaerais ani boad iisorclda(MBD)betweed pa-tiedis with cOroaia kiCaer diserse(CKD)ni stagrs5and5D.Methods Clinicai datw of244pn-thdts with erd-stagr rerai diserse were retrospectiveiy analyzed.AccorOina ta thr conditioa of demo­dialysis,thr pdtWdW were divined inta CKD5gnup(treated without dialysis)and CKD5D gnup (treated with dialysis).Tdr related indexo of serum miaeraie and boar disoiOrn(serum calcium, p P osp P ooip,w O o I c parathyroin000X10^ ,3^311^pPospPdtne,etc.)were compared betheed two gnups,and W c standare-redcOing ntes of serum calcium,p P osp P ood and parathyroin hormode were evalrated.Results The I c C)of serum intact parathyroin000X10^(iPTH),con'ected serum calctr um,calciumrOosphoras pmUact and serum albumin in the CDK5D group were sianificantiy dighea thnd those in the CKD5group,and the glomerulna filtratiou rahe(eGFR)wcs sianiPcantiz lowea thnd thnt in the CKD5group(P<0.71).Tde idcinedco o W s of OyzeodospOatemia,dypcuair cemia,dyptcalcemia and high parathyroin dormoue in the CKD5and CDK5D group s were35.76% nd9925%,3925%and16.75%, 1.73%and35.70%,37.50%and05.76%,nspetialy.Conclusion PdtWdW with6x42111ndl disease are dccompanied by severe dbdormapie)of o OP um,phosphorus and parathyroin donnoue.P c W c W with CKD at stage5are cOaractenzed by high phosphorus,low calcium and high parathyroin dormoae.The CKD-MBD steps of pdtWdW with CKD收稿日期：2022-12-12通信作者：马春园，E-mail：paWpW223@・90・实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice第25卷ct5D stdgd do eoi improve due to hemoOialysis,bui become more serious,which are ciarccterizecl by high leveis of phosphoou,celcium ani paratOyroiO hormone.Key words:chrooZe kiUeey disecse;serum mieerale;bovc metatolism disorOco；hemoOialr-sie;cross-sectiooai study慢性肾脏病（CKD）常并发严重的矿物质和骨代谢异常（MBD）0CKD-MBD是一组复杂的病理异常综合征，突出表现为血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常,进而导致心脏瓣膜、血管及软组织钙化、骨质疏松、骨折等临床不良事件，降低患者的生活质量并增高死亡风险。

•临床医学•碳酸镧联合碳酸钙片对慢性肾功能不全咼磷血症患者钙磷代谢的影响黄敏，王楠，成水芹，李薛梅［摘要］目的观察碳酸镧联合碳酸钙片对慢性肾功能不全(CRI)高磷血症患者钙磷代谢的影响，为该用药方案在未来的应用提供依据。

方法选择2018年1月至2019年12月于解放军东部战区总医院治疗的90例CRI高磷血症患者作为研究对象，依随机数字表法分为碳酸镧组、碳酸钙组和联合组，每组30例。

在常规治疗基础上，碳酸镧组采用碳酸镧治疗，碳酸钙组采用碳酸钙片治疗，联合组采用碳酸镧联合碳酸钙片治疗,3组均持续治疗12周。

比较3组治疗前1d和治疗结束时的血钙浓度、血磷浓度、血红素氧化酶1(HO-1)水平、颈动脉内膜增厚与钙化斑块形成情况,比较3组治疗期间不良反应发生率。

结果治疗结束时,3组血钙浓度由高至低依次为碳酸钙组、联合组、碳酸镧组,3组血磷浓度及HO-1水平由高至低依次为碳酸钙组、碳酸镧组、联合组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗结束时,3组颈动脉内膜增厚与钙化斑块形成的例数占比比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗期间,3组头痛、恶心、便秘、呕吐的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

结论碳酸镧联合碳酸钙片既能降低CRI高磷血症患者的血磷浓度，又可提升患者的血钙浓度，是改善钙磷代谢的优选用药方案，且不会促进颈动脉内膜病变发生,也不会导致不良反应增多,具有较高的用药安全性。

［关键词］慢性肾功能不全;高磷血症;碳酸镧;碳酸钙;钙磷代谢［中图分类号］R692,R589.5,R97［文献标志码］A［DOI］10.3969/j.issn.1009-0754.2021.02.017Effects of lanthanum carbonate combined with calcium carbonate tablets on calcium and phosphorus metabolism in the patients with chronic renal insufficiency and hyperphosphatemiaHuang Min,Wang Nan,Cheng Shuiqin,Li Xuemei(Department of Pharmacy,General Hospital of Eastern Theater Command,PLA,Nanjing210000,China)[Abstract]Objective To observe the effects of lanthanum carbonate combined with calcium carbonate tablets on calcium and phosphorus metabolism in the patients with chronic renal insufficiency(CRI)hyperphosphatemia，and also to provide evidence for fu­ture application of medication regimen.Methods Ninety patients with CRI hyperphosphatemia treated in the General Hospital of the Eastern Theater Command from January2018to December2019were enrolled as research subjects.They were randomly divided into the lanthanum carbonate group，the calcium carbonate group and the combination group，each consisting of30patients.On the basis of rou­tine treatment，the lanthanum carbonate group was treated with lanthanum carbonate，the calcium carbonate group treated with calcium carbonate tablets and the combined group treated with lanthanum carbonate combined with calcium carbonate tablets，all with a treat­ment of12successive weeks.The levels of blood calcium，blood phosphorus and heme oxygenase-1(HO-1)，as well as ccarotid intima thickening and calcified plaque formation1day before treatment and at the end of treatment were detected and compared between the 3groups.The rates of adverse reactions during treatment were also compared between the3groups.Results At the end of treatment, the blood calcium levels of the3groups ranking from high to low were the calcium carbonate group，the combined group and the lantha-［基金项目］［作者单位］［通信作者］四川省卫生和计划生育委员会2018年科研课题(18PJYY0549)210000南京，解放军东部战区总医院药剂科(黄敏、王楠、李薛梅)，肾脏科(成水芹)李薛梅，电子信箱：lxmwinter2014@num carbonate group.The levels of blood phosphorus and HO-1in the3groups ranking from high to low were the calcium carbonate group，the lanthanum carbonate group and the combination group.Results indicated that statistical significance could be found when comparisons were made between them(P<0.05).When the proportion of carotid intima thickening and calcified plaque formation at the end of treatment was compared between the3groups,no statistical significance could be seen in them(P>0.05).When the rates of headache，nausea，constipation and vomiting during treatment were compared between the3groups，the differences were not statisti­cally important( P>0.05).Conclusion Lanthanum carbonate combined with calcium carbonate tablets could not only reduce blood phosphorus concentration of the patients with CRI hyperphosphatemia，but also increase blood calcium concentration as well.It is the preferred treatment regimen to improve calcium and phosphorus metabolism，and would neither bring about occurrence of carotid artery intima lesions，nor induce increased adverse reactions，with a relatively higher medication safety.[Key words]Chronic renal insufficiency;Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;Calcium carbonate;Calcium and phos­phorus metabolism高磷血症是慢性肾功能不全(chronic renal in­sufficiency,CRI)常见并发症,可导致患者继发肾性骨病、甲状旁腺功能亢进等病症，影响预后⑴。

慢性肾脏病血管钙化的研究进展【摘要】慢性肾脏病患心血管疾病的风险性较高，同时心血管疾病也是慢性肾脏病患者死亡的首位因素，主要是因为慢性肾脏病患者血管易发生钙化性改变。

血管钙化与诸多危险因素共同作用相关，受多项病理机制的共同影响，导致部分血管平滑肌细胞分化为成骨样细胞，从而导致血管逐步发生钙化。

慢性肾脏病患者发生血管钙化后往往难以逆转，早期识别诊治为降低患者并发严重心血管事件的有效策略，对于改善患者预后具有重要价值。

本文对慢性肾脏病血管钙化的临床特点、临床筛查、防治措施等相关进展进行综述，为疾病诊治提供新的思路。

【关键词】慢性肾脏病；血管钙化；临床筛查；心血管疾病我国人口老龄化问题不断加剧，高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率趋于升高，并发慢性肾脏病等相关肾病的患者比例增加，严重危害人类生命健康。

相关调查研究显示，并发心血管疾病是慢性肾脏病患者死亡的首要因素，其中80%-90%的患者均存在不同程度的血管钙化[1]。

血管钙化的发生可造成脉压升高、血管僵硬、心力衰竭、心室肥大，这些均为引发心血管事件的重要因素，而早期筛查慢性肾脏病患者的血管钙化情况，并采取防治措施减缓血管钙化程度，对于延缓病情进展，改善患者预后均有重要价值。

本文综述了慢性肾脏病患者发生血管钙化的临床特点、临床筛查以及防治措施相关进展。

1、慢性肾脏病血管钙化的临床特点高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾脏病患者普遍存在血管钙化等血管性病理变化，也是造成患者病情进展、不良预后甚至死亡的主要危险因素。

血管钙化可依据钙磷盐复合物沉积在血管的部位分为瓣膜钙化、中膜钙化、内膜钙化、钙化防御。

瓣膜钙化多为促炎因子与机械应力改变长期作用所致，以主动脉瓣部位钙化最为常见，随着钙化程度的不断加剧，可引发瓣膜狭窄程度加重，影响机体血运。

中膜钙化常见发生部位为大、中动脉，钙化位置为平滑肌肌层，其主要的病理变化为钙盐持续沉积于动脉内弹力层，随着钙化度的加剧，可导致脉率增加、血管硬化、收缩压升高、脉压升高等，长期可造成左心室舒张功能障碍，严重还会导致心力衰竭[2]。

磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。

CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。

随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。

2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。

磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。

1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。

显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。

还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。

易出现低转运骨病。

2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。

与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。

显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。

还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。

易出现低转运骨病。

含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。

为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。

2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。

钙磷代谢异常见于哪些原因钙磷代谢异常是指体内钙和磷的平衡失调，可能出现钙离子浓度过高或过低、磷浓度过高或过低的情况。

钙磷代谢异常可以由多种原因引起，下面将分析其中一些常见的原因。

1. 甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism）：甲状旁腺是控制体内钙磷代谢的重要腺体，当其功能亢进时，会导致甲状旁腺激素（PTH）的分泌过多。

PTH促进肾脏对钙的重吸收，增加肠道对钙的吸收以及骨骼骨质破坏，从而导致血钙水平升高。

2. 甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）：甲状腺激素（T3和T4）对体内钙磷代谢有重要影响。

甲状腺功能减退可导致甲状腺激素合成和分泌减少，从而影响肠道对钙的吸收以及骨骼形成。

血清钙浓度降低是甲状腺功能减退症的常见表现之一。

3. 肾上腺皮质功能亢进（Hyperadrenocorticism）：肾上腺皮质醇是一种重要的受到调控的激素，与钙和磷代谢密切相关。

肾上腺皮质功能亢进导致肾上腺皮质醇合成增加，抑制骨骼形成和抑制肾脏对磷的重吸收，从而导致血钙浓度上升，血磷浓度下降。

4. 肠吸收不良：肠道对钙和磷的吸收障碍是引起钙磷代谢异常的另一重要原因。

肠吸收不良可能由胆盐缺乏、胃肠道炎症、肠道肿瘤等引起。

5. 肾脏功能障碍：肾脏是体内钙磷代谢的主要调节器官，肾脏对钙和磷的重吸收、排泄扮演重要角色。

肾脏功能障碍可导致钙磷代谢异常，如慢性肾功能不全患者常出现高磷血症和低钙血症。

6. 维生素D代谢异常：维生素D是钙磷代谢的重要调节因子之一。

体内维生素D3在肝脏被羟化为25-羟维生素D3，再经肾小管细胞羟化为1,25-二羟维生素D3（活性型维生素D）。

维生素D代谢异常如肾小管对1,25-二羟维生素D3不敏感，肝细胞羟化功能受损等，会导致维生素D的合成和活化受阻，从而发生血钙和血磷浓度失衡。

7. 肾小管酸中毒（Renal Tubular Acidosis）：肾小管酸中毒是一种肾小管功能异常导致的代谢性酸中毒。

·调查研究·3~5期慢性肾脏病患者高磷血症发病情况及危险因素分析胡洁茹张霞燕沈宵张乾坤梅紫薇田伟强关键词慢性肾脏病；3~5期；高磷血症；危险因素慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种常见的慢性疾病，我国CKD发病率在10%左右[1]。

肾脏既是内分泌器官又是内分泌作用的靶器官，是调节体内钙磷代谢的主要器官之一。

CKD患者由于肾功能受损，磷排泄受限，容易出现磷蓄积[2]。

高磷血症不仅可导致高钙血症，还可导致患者出现甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化剂肾性骨病等并发症，严重影响患者身体健康[3]。

本文对3~5期CKD患者出现高磷血症的情况及原因进行分析，为高磷血症的预防提供依据。

1临床资料1.1一般资料选取2017年1月—2019年1月浙江省丽水市中心医院肾内科出院的3~5期CKD患者820例，所有患者入院时均使用医院检验科标准化肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）方法测量血肌酐（serum creatinine，SCr）值。

并使用慢性肾病流行病学协作方程根据血清肌酐值计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

准确筛选出3~5期CKD患者。

1.2诊断标准参照2012年美国肾脏病基金会（KDIGO）指南中CKD诊断标准[4]；根据2012年KDIGO指南，CKD3~5期患者CKD分期为3A期eGFR45~59mL·min-1·1.73m-2，3B期eGFR30~44 mL·min-1·1.73m-2，4期eGFR15~29mL·min-1·1.73m-2和5期eGFR<15mL·min-1·1.73m-2。

1.3纳入标准符合上述诊断标准；治疗方法为腹膜透析和血液透析；年龄≥18岁；住院时间>24h；临床资料完善。