五官-鼻出血、咯血与呕血的鉴别诊断

㊃乡村医生专栏㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m呕血的判断与初步处理罗雨欣,张晓岚(河北医科大学第二医院东院区消化内科,河北石家庄050035)关键词:呕血;诊断;初步处理中图分类号:R 573.2文献标识码:B文章编号:1004-583X (2016)12-1380-01d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.12.024 呕血多为上消化道(即屈氏韧带以上)急性出血所致,常伴随有黑便的症状㊂但当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时,血液可反流入胃和食管,引起呕血㊂在确定呕血之前,必须排除口腔㊁鼻㊁咽喉等部位的出血以及咯血㊂呕血的病因诊断极为重要,查明病因能够更加合理而有效地治疗呕血㊂1 呕血的临床表现呕血前常有上腹不适感与恶心,随后呕吐血性胃内容物㊂其颜色视出血量㊁胃内淤滞时间及出血部位而不同㊂因部分血液经肠道排到体外,呕血的同时即形成黑便㊂根据出血量,可伴有或不伴有周围循环衰竭的征象,并有不同程度的氮质血症㊁贫血及发热表现㊂为了明确呕血的病因,应当了解伴随症状和体征㊂2 结合患者病史和体格检查对呕血的原因做出初步判断2.1 消化性溃疡 目前认为消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因,约占20%~50%,包括胃溃疡和十二指肠溃疡,其中十二指肠溃疡比胃溃疡更易出血㊂中青年出现慢性㊁周期性㊁节律性上腹痛的呕血,应首先考虑该病㊂2.2 急性胃黏膜病变 近期有服用非甾体类抗炎药物史㊁酗酒史㊁大面积烧伤㊁颅脑手术㊁脑血管病患与严重外伤伴呕血者,要考虑急性胃黏膜病变㊂2.3 胃癌 中老年人㊁慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并且伴有厌食㊁消瘦或者贫血者,要警惕胃癌的发生㊂2.4 食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张是肝硬化上消化道出血的主要原因之一,且是上消化道出血致死率最高的病因㊂该类患者常有多年肝硬化病史㊁脾大㊁蜘蛛痣㊁肝掌㊁腹壁静脉曲张或者有腹水,实验室检查多有肝功能损伤㊂2.5 其他 如在剧烈呕吐后继而呕血,要注意贲门黏膜撕裂综合征;黄疸㊁发热伴右上腹痛合并呕血,多为胆系疾病;腹部可触及包块而无其他症状伴呕血,要考虑到间质瘤;少见的D i e u l a f o y 病等也要考虑在内;此外,全身性疾病如脓毒血症㊁重症感染㊁尿毒症等均可引起呕血㊁黑便㊂3 呕血的初步处理对于呕血患者的治疗,除了需要纠正休克和改善全身情况等治疗措施外,还要及时明确出血原因,以便采取针对性的治疗措施㊂目前临床上主要采用急诊内镜对呕血原因进行诊断㊂有数据表明,利用内镜对患者出血部位及原因诊断的准确率可高达90%㊂成功复苏后24小时内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者;有高危征象的患者,应在12小时内进行急诊内镜检查;怀疑肝硬化静脉曲张出血,应在住院后12小时内行急诊内镜检查㊂3.1 补充血容量 立即建立静脉通道,补液先晶体后胶体㊂对于上消化道出血,指南推荐采用限制性输血,即血红蛋白<70g /L 时输血,目标为血红蛋白70~90g /L ㊂在积极补液的前提下可适当选用血管活性药物,如多巴胺或去甲肾上腺素,以改善重要脏器的血液灌注㊂3.2 药物治疗 ①抑酸药:目前临床常选用质子泵抑制剂(P P I )制剂,推荐静脉应用大剂量埃索美拉唑(80m g 静脉推注+8m g /h 速度持续输注72小时,可降低再出血率,而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性,不增加不良事件;对于低危患者,可采用常规剂量P P I 静脉输注,每天2次,如埃索美拉唑㊁泮托拉唑或兰索拉唑等㊂②止血药物:暂不推荐该药物作为一线药物使用,对没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用此类药物㊂③生长抑素:因其可明显减少内脏器官的血流量,却又不引起体循环动脉血压的显著变化,故是肝硬化食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一㊂首剂量250μg 静脉推注,继以250μg/h 静脉泵入,疗程5天;对于高危患者,选择500μg /h 持续静脉泵入或静脉滴注;对难以控制的急性上消化道出血,可根据病情重复250μg /h 冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次㊂④其余药物:如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应在出血停止后尽早开始幽门螺杆菌根除治疗㊂3.3 三腔二囊管压迫止血 主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血,根据病情8~24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时,一般先放气观察24小时,若仍无出血即可拔管㊂3.4 转诊 对于大量呕血或药物治疗效果欠佳或消化道出血原因不明的患者,在采取上述治疗措施后需紧急转往有消化专科的医院进一步诊治(内镜下治疗㊁动脉栓塞㊁外科手术治疗等)㊂收稿日期:2016-07-05编辑:张卫国㊃0831㊃‘临床荟萃“ 2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.。

一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。

但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。

从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。

对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。

尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。

在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。

急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。

全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。

以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。

（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。

如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。

病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。

临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。

女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。

患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。

大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。

大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。

患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。

同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。

咯血与呕血的区别在于哪里？如何鉴别？关于《咯血与呕血的区别在于哪里？如何鉴别？》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

呕血和咯血在日常生活中都是有一个别称称为呕血，可是很多人因为针对二者的病发原理不了解非常容易搞混，那麼二者有什么不同呢？该怎样辨别呢？呕血和咯血的辨别关键点：呕血呕血患者一般有胃、肠、胆管疾病或肝硬化门静脉高压等病症的病历，呕血以前可先有上腹不适感、恶心干呕等前兆病症，呕血时可伴随头昏、发慌、脸色苍白、流汗病症及其血压和脉率的改变。

一般来说，呕血患者的出血相对性较多，方法也较急，吐出的色调多见暗红色或深褐色，它是血液受胃液功效的結果。

但呕血不止患者的血液色调也可呈红色，内常沾有未消化食物残留和胃酸，患者经常在呕血以后没多久便会有黑便的病症。

咯血咯血病人的基本变病可有支气管炎、肺部、内分泌系统病症，咯血以前患者常先有咽喉骚痒、咳嗽症状，咯血时会有胸口痛、发慌、紫绀等随着病症，咯血量与呕血量对比相对性要少，血液的色调也多呈红色。

咯血以后患者常无黑便病症，但要留意咯血病人若将血液咽下到消化道以后也可出現黑便。

咯血鼻腔出血多过去鼻腔排出，并经常在鼻中隔软骨前正下方发觉流血灶，确诊容易，有时候鼻后侧的出血较多，而易错诊为咯血：口见血液从后面鼻腔沿咽壁龌龊，用鼻咽镜查验能够诊断。

除此之外，还须查验有没有鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、扁桃体炎及牙龈流血的可能性。

呕血与咯血能够从以下内容多方面差别：1、病历：呕血病人多有胃、十二指肠、肝硬化等病历;而咯血病人一般有结核病、支气管扩张、心肺功能病症等。

2、流血方法：呕血多随呕吐排出来，咯血一般是咳嗽后吐出来。

3、血液色调：呕血的色调多见深红色、深褐色，时有红色;咯血色调多见鲜红色。

4、血中混杂物：呕血时多沾有食物残留和胃酸;咯血的时候沾有痰液。

5、流血前病症：呕血前经常出现上腹不适感、恶心想吐、呕吐;咯血前经常出现喉痒、胸闷气短、咳嗽。

6、血液酸碱度：呕血的血液偏酸;咯血的血液呈弱碱性。

鼻出血鼻出血系各种原因引的鼻腔、鼻窦粘膜血管或周围血管破裂、血液经前后鼻孔流出的临床现象。

整个人群中约60％的人一生中有过鼻出血。

鼻出血可因鼻腔、鼻窦局部外伤、炎症、畸形和肿瘤所致，也可为系统性血管和凝血机制功能障碍的局部表现或与局部因素协同所致。

出血部位以鼻中隔居多。

【临床表现】1.粘膜糜烂或局部血管迂回、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或自行停止。

有反复出血的特点。

常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。

2.各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。

而颅底骨折所致出血部位较深在。

3.鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。

4.老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。

5.全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有粘膜广泛或弥漫行出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。

亦可并前述症状出现。

6.长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。

【诊断要点】1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2.确认出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。

3.确定出血原因局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。

4.估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。

5.检测患者出凝血功能。

6.全身性疾患的排查。

【治疗方案及原则】1.应遵循“急治其标，缓治其本”的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。

对非活动性出血者应明确病因对应治疗。

2.全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药，镇静药。

3.局部处理（1）局部药物止血：①收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑林、孟氏液、三氯化铁等。

②止血剂：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。

呕血问诊要点：
1.询问既往有否上腹不适、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。

2.通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咯血，确定为出血。

3.询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。

4.询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有食物）。

5.伴随症状，并确定病因。

如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。

6.询问患者的一般情况。

有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。

咯血问诊要点：
1.询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。

2.仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。

3.询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。

如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。

4.须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咯血）等。

呕⾎是消化系统的常见症状。

指上消化道（包括⾷管、胃、⼗⼆指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全⾝性疾病引起出⾎并经⼝腔呕出。

呕⾎应与咯⾎相鉴别，后者是指⿐腔、⼝腔、咽喉部的出⾎吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出⾎。

呕⾎伴有⿊便，但有⿊便者未必都有呕⾎。

⼀、常见出⾎病因及部位 临床上最常见病因是消化性溃疡、⾷管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。

其他原因引起的出⾎也不少见，归纳如下： （⼀）⾮门脉⾼压性上胃肠道出⾎ 1.⾷管疾病：⾷管炎（反流性⾷管炎和⾷管憩室炎）、⾷管癌、⾷管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory-WeissSyndrome、⾷管异物、放射性⾷管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）损伤等。

2.胃和⼗⼆指肠疾病：消化性溃疡、⾮甾体类消炎药引起的急性胃黏膜损伤、胃泌素瘤、胃黏膜下横径⼩动脉破裂（Dieulafoy病）、⾎管瘤、胃癌、肝息⾁、胃淋巴瘤和平滑肌⾁瘤等。

（⼆）门脉⾼压引起的胃肠道出⾎ 包括⾷管胃底静脉曲张破裂出⾎和门脉⾼压性胃病出⾎。

（三）上胃肠道邻近器官的疾病出⾎ 1.胆道出⾎：胆囊或胆管结⽯、胆道蛔⾍症、胆囊癌或胆管癌，肝癌、肝动脉瘤破⼊胆道系统。

2.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破溃⼊⼗⼆指肠或胰腺癌侵及⼗⼆指肠。

3.主动脉瘤破⼊⾷管或肝脾动脉瘤破⼊胃或⼗⼆指肠。

4.纵隔疾病（脓肿或肿瘤）侵及⾷管。

（四）全⾝性疾病 1.⾎液疾病：⾎⼩板减少性紫癜、过敏性紫癜、⾎友病、⽩⾎病、遗传性出⾎性⽑细⾎管扩张症，弥散性⾎管内凝⾎及其他凝⾎功能障碍性疾病等。

2.急性传染病：流⾏性出⾎热、钩端螺旋体病、登⾰热及暴发性肝炎等。

3.其他：尿毒症、结节性多动脉炎等。

⼆、临床表现 （⼀）呕⾎和⿊便 呕⾎前常有上腹部不适及恶⼼，随之出现呕⾎。

呕⾎的颜⾊和量及其他伴随症状取决于病变性质、出⾎部位、出⾎量及出⾎速度。

出⾎急、量⼤并在胃内停留时间较短者，⾎⾊鲜红或暗红，常混有⾎块；当出⾎量少或在胃内停留时间较长时，由于⾎红蛋⽩与胃酸作⽤形成正铁⾎红蛋⽩，呕吐物可成咖啡渣样。

呕血的鉴别诊断1、鉴别出血是否来自上消化道：虽然血从病人口中呕出，但出血的部位是否来自上消化道，则是首先要解决的问题，需与下列疾病相鉴别：1）假性呕血：所谓假性呕血是指出血部位在口腔、鼻腔、咽腔等部位，咽入胃内的血又从胃中呕出。

2）咯血：咯血是指血来自呼吸道，经口咯出。

呕血与咯血的鉴别：呕血常先有恶心，有消化道疾病的病史，如溃疡病。

呕出的血多呈暗红色，常混有食物残渣，呈酸性，因有胃液相混，多有黑便。

咯血常先有咳嗽，有胸骨后发痒，发热，有呼吸道疾病病史，咯出的血呈鲜红色，混有痰及泡沫，呈碱性，多无黑便。

2、估计出血量的多少：呕血时对呕血量的估计比较困难，有时虽出血量很大，但其流入肠道内，一时又不能立即便出，呕出的血可相对较少。

1）呕出的血呈浅咖啡样，通常出血量不大；呕出暗红色血，则出血量较大。

2）呕血的同时排出黑便，出血量较大。

3）根据临床表现，血压及脉搏变化与出血量的多少有密切的关系。

心率增快多发生在血压降低之前。

A.通常一次突然出血500ml左右时，部分病人可出现头晕、黑朦，心率可稍快。

B.当一次出血量为1000ml左右时，可出现不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗。

收缩压可降到80mmHg（10.7kPa），心率可达100次/分，尿少。

即为轻度失血性休克。

C.若一次出血量为1500ml左右，则出现淡漠、口渴重、面色明显苍白、末梢发绀。

收缩压降低到70~60mmHg（9.3~8kPa），静脉下陷、尿量很少，心率可达120次/分。

即为中度失血性休克。

D.若一次出血量为2000ml左右时，则出现意识模糊，甚至昏迷。

发绀很重、呼吸困难。

收缩压可降到60mmHg（8kPa）以下，心率可达120次/分以上，无尿。

即为重度失血性休克。

4）根据实验室检查A.在急性出血时，因红细胞与血浆成比例地丢失，故大出血后立即检查红细胞及血红蛋白，其改变不大，但随着间质液逐渐进入血管内，血液被稀释，1小时后红细胞及血红蛋白开始下降。

版权所有，翻印必究医疗卫生专业知识：呕血与咯血的鉴别
1.呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道出血时容易引起呕血。

患者先有恶心感，然后发生呕吐，一般呈喷射状。

如呕吐物为鲜红色，则提示是食道出血;如呕吐物为咖啡色，则提示是胃或十二指肠出血。

咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。

咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。

2.呕血与咯血可以从以下几点加以区别：
(1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化等病史;而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等病史。

(2)出血方式：呕血多随呕吐引起;咯血一般是咳嗽后吐出。

(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫;咯血的颜色则多为鲜红，有泡沫。

(4)内容物：呕血有食物残渣及胃液;咯血则混有痰液。

(5)出血前症状：呕血前常先发生上腹部疼痛，饱胀不适;咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。

(6)血液反应：呕血的血液呈酸性;咯血的血液呈弱碱性。

(7)大便检查：呕血患者常有柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性;咯血患者大便隐血试验一般呈阴性。

3、咯血量的确定
(1)小量咯血：24小时咯血<100ml。

(2)中量咯血：24小时咯血100～500ml。

(3)大量咯血：24小时咯血>500ml(或一次咯血>300ml)即为大咯血。

一次性咯血量达1500～2000ml可发生失血性休克。

有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。