再生障碍性贫血诊断治疗专家共识

再生障碍性贫血（AA）临床路径（2016年版）一、再生障碍性贫血（AA）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为AA（ICD:D61）。

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia》（2009）、《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）。

诊断标准:1. AA:（1）外周血: 全血细胞减少，淋巴细胞比例升高，网织红细胞校正值减少; 至少符合以下三项中两项：Hb <100 g ／L；BPC<50 × 109／L；中性粒细胞绝对值(ANC)<1.5×109／L。

（2）骨髓涂片：多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。

（3）骨髓活检(髂骨)：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

（4）除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。

2. AA程度确定(分型)：(1)重型AA诊断标准(Camitta标准)：①骨髓细胞增生程度<正常的25％；如≥正常的25％但<50％，则残存的造血细胞应<30％。

②血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5 ×109／L；校正的网织红细胞<1％或绝对值<20 ×109／L；BPC<20 × 109／L。

③若ANC<0.2×109／L为极重型AA。

(2)非重型AA诊断标准：未达到重型标准的AA。

（三）治疗方案的选择。

根据《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2010，第二版）、《Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia》（2009）、《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）。

再生障碍性贫血临床诊疗指南【概述】再生障碍性贫血是由多种原因（物理、化学、生物或不明原因）、多种发病机制引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病。

再生障碍性贫血患者的骨髓极度增生不良，外周血全血细胞减少，主要表现为贫血、出血及感染。

临床上分为重型再生障碍性贫血（SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机制、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。

诊断再生障碍性贫血必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、急性造血停滞、低增生型白血病和低增生型骨髓增生异常综合征等全血细胞减少的疾病。

【临床表现】1.贫血头昏、眼花、乏力、面色苍白和心悸等。

2.出血皮肤、黏膜出血，妇女常有月经过多。

严重时可有内脏出血。

3.感染常见口腔、呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症。

4.肝、脾、淋巴结一般不肿大。

【诊断要点】1.临床表现再生障碍性贫血主要表现为贫血。

重型再生障碍性贫血主要表现为出血和感染。

2.实验室检查（1）血象：全血细胞减少。

网织红细胞绝对值减少。

（2）骨髓象：骨髓涂片检杳示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。

骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织、网状细胞、组织嗜碱细胞和浆细胞增多，骨髓间质水肿和出血。

3.必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血和癌肿骨髓转移等。

4.分型诊断（1）再生障碍性贫血：1)发病慢，以贫血症状为主，感染及出血均相对较轻。

2)血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。

3)骨髓象：骨髓三系细胞减少，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

（2）重型再生障碍性贫血：1)发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。

2)血象：除血红蛋白下降较快外，网织红细胞少于1%，绝对值少于15×109/L；中性粒细胞绝对值少于0.5×109/L；血小板少于20×109/L。

再生障碍性贫血诊断与治疗指南再障的定义再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA，再障)是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血/出血/感染征候群。

传统学说认为，在一定遗传背景下，再障作为一组异质性“综合征”可能通过三种机制发病：原、继发性造血干/祖细胞(“种子”)缺陷、造血微环境(“土壤”)及免疫(“虫子”)异常。

目前认为T 淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位，再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病。

有明确化疗、放疗史则为放/化疗继发性再障。

先天性再障罕见，主要为范科尼贫血(常染色体隐性遗传病)，有家族发病，伴随其他遗传性疾病表现。

再障年发病率在欧美为4.7～13.7/106，日本为14.7～24.0/106，我国为7.4/106，总体来说亚洲的发病率高于欧美;发病年龄呈现10-25岁及>60岁两个发病高峰，没有明显的男女性别差异。

某些病毒感染(如肝炎病毒、微小病毒B19等)、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。

再障的临床表现国际上，再障分为重、轻型，我国相应的分型是急性和慢性再障，主要临床表现为贫血、出血及感染。

一般没有淋巴结及肝脾肿大。

1、贫血：有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。

急重型者多呈进行性加重，而轻型者呈慢性过程。

2、感染：以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。

感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。

急重型者多有发热，体温在39oC以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。

轻型者高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。

3、出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。

皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。

深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。

再生障碍性贫血的诊治指南一跋制定指南的小组成员包括英国的基础医学专家、各地血液病学专家以及患者代表。

并系统收集了medline与EMBASE库在2004-2008之间刊发以aplastic anemia为关键词的所有文献。

草案由血液病学的标准委员会审定通过。

并经过全英国59名有丰富经验的血液病学专家、英国血液病学标准委员会、英国血液病社团的评审。

指南的目的是向专业人员提供获得性再障的诊断治疗中以详细确切的指导。

不适合于先天性再生障碍性贫血或有特殊的环境的个体。

由于再障是一种罕见疾病，难以全部进行大量临床试验，文中许多观点主要源于既往文献复习或专家的共识。

本期刊曾经登载过再障诊治指南（marsh等2003版）；此新指南是03版旧指南的更新，并取代2003版指南。

建议归纳如下：1）再生障碍性贫血是一种罕见的异质性疾病。

绝大部分（70-80%）再障为特发性，原因不清。

一部分再障因感染或想、药物导致的骨髓衰竭，但仍不清楚有的个体对其易感。

近15-20%的再障为遗传性，此类患者有家族历史或有染色体畸形。

2）详尽得家族史以及临床检验对比排除某些罕见的遗传类型特别重要。

3）注意采集药物以及职业暴露史，可疑引起再障的药物应立即停药并且避免再次服用。

任何可疑导致再障的药物需要上报给MHRA（药品与健康监管机构），并填报黄色报卡。

4）所有有再障症状的患者需要进行以下评估：ⅰ明确诊断，并排除其他导致血细胞减少的骨髓低增生性疾病ⅱ以标准的血液以及骨髓指标评定再障的严重程度ⅲ确实是否存在与再障相关的PNH以及异常的细胞生成克隆。

50%的无溶血的AA患者中有微小的PNH克隆；在12%排除了MDS 的再障患者中有异常的细胞生成克隆（cytogenetic clone）治疗是联合应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）与环孢素。

ATG必须在住院观察下使用，环孢素需要在达到最大的血液效益后持续1年以上，缓慢减量避免复发；免疫抑制治疗开始后（因为临床试验ⅳ需排除迟发型的先天性骨髓衰竭疾病。

再生障碍性贫血的诊断提示及治疗措施再生障碍性贫血(aplasticanemia)简称再障，系由多种原因所致的骨髓造血功能障碍、周围全血细胞减少，但不伴骨髓异常浸润和骨髓网硬蛋白增多的一种综合病症。

临床上以严重进行性贫血、广泛出血、反复感染、全血细胞减少为特征，骨髓检查对诊断有重要价值。

【诊断提示】(1)周围血象：全血细胞减少(至少符合下列两项：①HbVIOog/L；②血小板＜100X10。

/L；③中性粒细胞V1.5×10o/L),网织红细胞绝对值减少，网织红细胞计数V0.05o(2)一般无肝脾大。

可有广泛出血，易感染。

(3)骨髓象：增生低下(至少一个部位增生减低或重度减低)。

典型病例粒系、红系和巨核细胞明显减少，淋巴细胞比例增高，非造血细胞或脂肪粒增多(有条件者应做骨髓活检)。

(4)骨髓活检：造血组织减少，脂肪组织增加，可伴有不同程度的脂肪液化和坏死，典型病例可见残存的孤立性幼红细胞岛(簇)，成纤维细胞不增生。

(5)排除引起全血细胞减少的其他疾病，如巨幼细胞性贫血、系统性红斑狼疮、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、脾功能亢进等。

(6)一般抗贫血治疗无效。

【诊断标准】1.急性再障的诊断标准(重型再障)(1)临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。

(2)血象：血红蛋白下降速度快；网织红细胞VO.Ol,绝对值V15X1(Γ/L,白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×10o/L；血小板V2OX1()9/L o极重型再障中性粒细胞V0.2X109/Lo(3)骨髓象：骨髓多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，有核细胞比例少于25%,非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多。

骨髓小粒非造血细胞增多。

2.慢性再障的诊断标准(非重型再障)(1)临床：发病慢，以贫血为主，感染、出血较轻。

(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性型为高。

获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（完整版）为进一步提高我国纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia, PRCA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上，达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。

一、PRCA定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞显著减少或缺如为特征的综合征，包括先天性PRCA （Diamond- Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。

DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。

获得性PRCA又可分为原发性和继发性，原发性PRCA可能与自身免疫有关，也可见于白血病前期，大多数为特发性，无确切诱因。

继发性PRCA 常继发于不同疾病，机制复杂，尚不十分明确（表1）。

表1获得性纯红细胞再生障碍病因和分类二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1．既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、肿瘤、慢性溶血性贫血、胸腺瘤、血液系统肿瘤等。

2．用药史：氯霉素、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、红细胞生成素（EPO）等。

3．化学品接触史。

4．有无妊娠。

5．有无营养不良。

（二）实验室检查1．血常规：红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数及分类、血小板计数；血细胞涂片等。

2．肝肾功能、电解质。

3．血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO相关PRCA患者血清EPO 水平与贫血程度呈负相关。

原发性PRCA多与异常免疫有关，自身抗体作用于定向干细胞或EPO受体上，或原发产生EPO的自身抗体。

部分患者血清IgG水平升高。

4．结缔组织病相关抗体检测：至少包括ANA、ENA、dsDNA、RF、ASO等筛查。

5．甲状腺功能检查。

6．病毒学检测：包括细小病毒B19、肝炎病毒、EBV、HIV、成人T 细胞白血病-淋巴瘤病毒、CMV等。

再生障碍性贫血一、概述再生障碍性贫血（简称再障, aplastic anemia,AA），是一组由某种或复合因素导致的骨髓造血功能衰竭，外周血全血细胞减少的疾病，也是血液病患者死亡最多见的疾病。

再障患者由于全血细胞减少，因而其临床主要表现为贫血、出血和感染。

根据临床症状的性质和程度，结合外周血象及骨髓象改变，将再障分为急性和慢性两型。

根据病情的轻重，将其归属于中医“虚劳”、“血劳”、“血证”等范畴。

二、诊断标准（一）1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准：1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2、一般无肝脾肿大；3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检，显示造血细胞减少，脂肪细胞增加）；4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；5、一般来说抗贫血药物治疗无效。

（二）根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障1、急性再障（亦称重型再障—I型）的诊断标准：（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

（2）血象：除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中之两项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109／L。

②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L。

③血小板＜20×109／L。

（3）骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。

如增生活跃有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

2、慢性再障的诊断标准：（1）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。

（2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

（3）骨髓象：①3系或2系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。