手术讲解模板：副神经-舌下神经吻合术

手术资料：副神经-舌下神经吻合术
术前准备： 程短，肌肉张力保存（即静止时两侧面部 对称）和非完全性瘫痪者，预后一般良好。
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术前准备：
④肌电图（electromyography）：此法原 则是将针状电极刺入肌肉，测验和记录面 部肌肉本身的电活动。肌电图对面瘫3周 以上者的预后判断有重大价值。其依据有 4种情况：一是正常：随意性电活动正常， 无纤颤电位；二是神经部分受损：有部分 随意性电活动，没有或只有少许纤颤电位； 三是神经
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术前准备：
步了解面神经病理生理活动，同时测量正 常和病理状态下面神经内压，观察面神经 内压高峰期，为选择面神经减压术的时机 提供依据。
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术前准备：
（3）影像诊断：随着CT和MRI的普及，CT 不仅能准确显示颞骨内、中耳和内耳结构 的异常、中耳软组织病灶及侵犯范围，同 时显示颅内有无病变，可发现或推测面瘫 的原因，还可提供颞骨骨折的类型、面神 经损伤范围，为面神经的手术方式及手术 径路选择提供重要信息。颞骨骨折时，要 确定面神经管损伤位于
手术步骤： （3）劈开部分舌下神经干，缝合于面神 经远端，舌下神经降支切断后缝合在该神 经主干部分切断的远端。
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手术步骤： 5.封闭术腔 冲洗术腔，彻底止血，胸锁 乳突肌复位，用丝线逐层缝合，留置引流 条，加压包扎。
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手术步骤：
Michlke将吻合手术分为以下几型（图9.3.4.4-5）。 普通术式：Ⅰ型，仅行同侧面神经的神经移植术；Ⅱ型，仅行同侧舌下神 经面神经吻合术。Ⅲ型，仅行面神经的越面移植术。
（4）治疗原则：根据面瘫的原因，测定 面神经的功能，结合损伤程度和部位，进 行综合分析，制定手术方案，选择不同的 手术径路，进行面神经暴露，视病变情况 施行面神经减压、吻合、改道吻合或神经 移植。若面神经已萎缩，并被纤维组织所 代替，可行神经交换术或神经跨接术或神 经肌蒂移植术。
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术前准备：
区别瘫痪的性质属生理性阻断或为神经断 裂伤，但在一般情况下，它对面瘫预后的 估计极有价值。神经兴奋性试验对不完全 麻痹和3d之内的完全性麻痹无实用价值。 在完全性麻痹的病人，第3天之后需每天 测试，相差在3.5mA之内可继续观察，一 旦相差超过3.5mA，即为轴索断伤，应进 行手术。如阈值达2
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概述：
面神经出茎乳孔后迂回向上向前约105° 角度而达腮腺。在腮腺中首先分为上、下 两大支，然后再分为颞支、上颧支、下颧 支、颊支、下颌缘支及颈支，形成复杂的 分支及吻合网。其中可见与三叉神经的小 支有广泛联系，此外尚有许多小分支超过 中线，分布到对侧小部分面部表情肌。但 需要注意面神经各支间多吻合
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术前准备：
完全断离，但肌肉尚健康：无随意电活动， 但有纤颤电位存在；四是神经和肌肉均无 功能：如果在神经切断后没有进行按摩， 肌肉完全萎缩，则既无随意性电活动，亦 无纤颤电位。
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术前准备：
当肌肉没有张力，说明肌肉已完全萎缩， 即使神经有再生的可能，手术也无效。相 反，也可对麻痹多年的病人行手术治疗， 只要肌肉对直流电刺激还有反应，肌电图 表明至少肌肉还有功能（有纤颤电位存 在），都可能行手术治疗。
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手术步骤： 将神经游离出骨管，反转出茎乳孔，这样 可增加面神经长度，便于吻合，减少张力。
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手术步骤：
3.分离出舌下神经，与面神经吻合 舌下神经恰在二腹肌下方的深面，位于 颈内静脉前方，颈内动脉的外侧表面。舌下神经及其外侧缘的下降支应予 以广泛游离，并尽可能在远端切断。舌下神经主干的近端与面神经远端吻 合，舌下神经下降支的近端与舌下神经主干的远端吻合（图9.3.4.4-3）。
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术前准备：
④味觉试验：一般用少量糖、食盐或醋放 在患侧舌前2/3来测试味觉是否存在，直 流电（Galvanic）试验一般不超过10mA。 患侧和健侧的差异很少大于5mA，电子味 觉计的应用可使试验更为精确。正常人为 50～100mA，如患侧味觉明显减退或消失 时，则示损伤部位在鼓索神经分支部位以 上。
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手术禁忌： 应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。 熟练使用显微镜、凿子和电钻。
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术前准备： （1）定位诊断：
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术前准备：
①泪液分泌试验：按Schirmer法。若两侧 过滤纸湿度相等，则示患侧泪腺分泌正常， 若患侧过滤纸的湿度不及对侧或保持干燥， 则示患侧支配泪腺分泌的纤维受累。患侧 较健侧少75%，或5min两侧均小于10mm为 （＋）。因此，泪液减少或消失说明病变 在膝状神经节或其近端，须经颅中窝途径 进行全程减压。
术前准备：
①神经兴奋测验（nerve excitability test，NET）：测验结果应以两侧差异而 不是它的绝对值为依据，当两侧差别达 3.5～4mA，表示神经病变严重，应考虑减 压。若瘫痪性质为生理性阻断，这种刺激 仍能发生正常肌肉收缩，变性者则无反应。 不过在受伤后2～4d内这种测验不能
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术前准备：
内听道、迷路段、膝状神经节等部位的骨 折，以横断位为佳；垂直段以冠状位和矢 状位为佳；水平段可取横断位加冠状位。 面神经管颅内段病变以MRI、CT和气脑造 影相结合效果为好。近年来，螺旋CT影像 学检查，更有临床价值。
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术前准备：
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概述：
，惟独颞支和颈支多为单支，直径细，损 伤后再生力弱，故面神经选择性切断治疗 面肌痉挛时，术中注意保护该两支，而颧、 颊、及下颌缘支，神经较粗，分支多、支 间吻合较密，部分或大部分切除不会造成 明显面肌运动障碍。
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适应证： 面神经-舌下神经吻合术适用于：
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注意事项： 1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。 熟练使用显微镜、凿子和电钻。
手术步骤：
1.切口 在患侧耳部做耳后切口，自乳突 尖上方向下向内延长到颈部胸锁乳突肌前 缘（图9.3.4.4-1），将耳大神经向后或 向前牵引，勿切断。
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手术步骤：
2.分开胸锁乳突肌和二腹肌后腹，游离腮腺后叶。暴露乳突尖，找到出茎 乳孔的面神经。牵开二腹肌可见颈动脉、舌下神经和其下降支（图9.3.4.42）。 有人主张，先行乳突根治术，暴露面神经垂直段，然后在砧骨窝下方切断 面神经，
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术前准备：
之间，有50%病人发展为失神经；在50%～ 70%之间，则30%发展为失神经。此法比泪 液检查法麻烦，但诊断价值较高，遇有泪 腺分泌检查可疑时，可用此法，进一步核 实。
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术前准备：
③镫骨肌反射：可用声阻抗仪测得。在一 般情况下，反射消失说明镫骨肌神经近端 病变。若面瘫早期未测出镫骨肌反射，而 在40d内有反射者，提示功能在开始恢复， 预后较好。
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手术步骤：
4.舌下神经-面神经吻合术（图9.3.4.4-4） （1）将舌下神经主干切断，缝合于面神经干的远端，舌下神经的降支缝 合于该神经的远端。
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手术步骤： （2）将舌下神经降支切断，缝合于面神 经远端。
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手术步骤：
舌下神经面神经吻合术，再加面神经越面移植术。 应用普通术式，仅可改善肌张力和部分改善随意运动；即使采取了良好的 训练疗法，也很难消除联带运动而恢复正常表情，但采取Michlke联合术式 则可能提高疗效。
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注意事项： 面神经手术应注意如下问题：
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术前准备：
0mA仍无反应，则表示神经完全变性，为 神经断裂，应立即行神经吻合术或神经移 植术。测试时需注意避免直接刺激肌肉而 出现假阳性。
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术前准备：
②神经电图（electroneurography）：记 录面肌群总和电位，比较正常侧和病变侧 的峰值，可测神经变性百分比，一旦面神 经纤维变性在2周内达90%，应立即进行神 经减压术，手术目的是避免神经变性进一 步发展而超过95%的界限。因为只要有10% 神经纤维传导电的诱发神经冲动，有足够 合术
术前准备：
⑤其他：Larenne（1995）还介绍了经颅 磁刺激的面神经颅内段检查，可不必延迟 到神经轴索损伤远段变性发生后才进行， 可较早地根据其诱发的反应测知其预后， 而经颅磁刺激更容易被病人所接受，且无 副作用，但磁电流刺激点在面神经根，其 潜伏期较长。近年来国内外开展了面神经 内压测量，可以进一
副神经-舌下神 经吻合术
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副神经-舌下神经吻合 术
科室：耳鼻喉科 麻醉：全身麻醉
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概述：
面神经自膝神经节至鼓室后壁的锥隆起， 长约11mm，自锥隆起至茎乳孔长16mm，两 段全长27mm。但自茎乳孔经鼓室内壁直达 膝神经节全长距离则为22mm，较面神经原 路线短5mm。所以，若面神经在颞骨内缺 损在3mm之内，可以改道直接缝合，并无 张力。否则须施行神经移植术。
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术前准备：
以上几种测验只有在面神经完全瘫痪时才 有诊断价值，而且并不绝对可靠。因此， 病变定位必须结合病史、影像诊断，其他 神经系统和耳部检查等才能确诊。