放射诊疗许可证校验申请表样本

放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）申请日期
驻马店市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。

六、联系电话：0396---2981234。

放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地县区级卫生监督机构
初审；初审合格后报市级卫生监督机构。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸
打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。

十、本申请表一式二份。

经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

陕西省放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。

放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。

四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。

五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。

分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。

附件2
放射诊疗许可证审核表
备注: 序号中带”*”的项目为”关键项”, 其它为”一般项”, ”不适用项”不列入审核统计。

审核标准
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。

放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。

三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。

四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。

五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十一、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。

十二、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。

放射诊疗许可校验申请表经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。

1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。

2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。

3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。

4、校验周期工作总结需体现校验期情况。

5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。

校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。