《放射诊疗许可证》校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。

放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。

申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

5。

放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日新安县卫生局制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报县卫生监督中心初审。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□3、校验周期内放射诊疗工作总结；□4、校验周期内放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□9、校验周期内放射事件发生与处理情况。

放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。

四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。

五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。

分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。

附件2
放射诊疗许可证审核表
备注: 序号中带”*”的项目为”关键项”, 其它为”一般项”, ”不适用项”不列入审核统计。

审核标准
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。

放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。

三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。

四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。

五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。

六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。

七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。

受理类别：受理编号：受理日期：年月日广东省放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人：（签章）年月日申请机构：（公章）年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。