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ACS患者首次医疗接触时规范药物治疗首次医疗接触（First Medical Contact，FMC）是指患者首次接触到医生、护理人员、或者其他急救人员（可以给患者提供ECG和初始的治疗措施）的时间，FMC可以发生在院内或者医院外。
China PEACE研究表明2001－2011年STEMI患者平均心肌总缺血时间至少10小时以上，急性冠脉综合征（ACS）患者发病－入门时间无明显改善，严重影响救治成功率。
而中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)显示，患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5 h，三级医院长达8 h。
造成ACS患者救治延期的主要原因有很多，其中最重要的是早期再灌注治疗不及时及药物治疗的不规范。
对于ACS患者而言，时间就是心肌，缩短FMC尽快明确诊断并尽早启动规范药物治疗，是ACS实现再灌注治疗的基石，而本文主要根据国内外最新相关指南探讨ACS患者FMC的规范化药物治疗。
（一）治疗理念的更新与转变2017 ESC及中国专家共识首次取消D to B时间，特别提出FMC 概念，强调FMC在10分钟内完成ECG，对于无条件开展PCI或转运超过120min应立即启动溶栓治疗；缩短FMC至开通梗死动脉时间是ACS再灌注的关键，FMC规范的药物治疗是则是ACS诊治的基础；（二）ACS患者FMC规范抗栓治疗（1）抗血小板药物治疗：常用口服抗血小板药物主要分为阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂，是ACS核心治疗药物。
2016中国ACS诊治指南及2017年ESC STEMI等国内外指南均推荐：无论ACS患者采取何种治疗策略，如无禁忌，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150~300mg（未服用过阿司匹林的患者），并以75~100mg/d的剂量长期服用（I，A）。
同样，一旦诊断为ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（I，A）。
NSTEMI/UA患者的药物治疗规范一、抗血小板治疗1、阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg,并长期100mg/d维持2、P2Yi2受体拮抗剂：在阿司匹林基础上加1种P2Yi2受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/天3、需早期行PCI治疗时，首选氯毗格雷4、对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年二、抗缺血治疗1、β受体阻滞剂：早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂（建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂）。
美托洛尔：25-50mgq6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg o长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。
对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3∙0.6mg,每5min重复一次，总量不超过1.5mg.同时评估必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug∕min,每3-5min以5-10ug/min剂量递熠，一般不超过200ug/min,收缩压不低于IlOmmHg,病情稳定后改为口服。
不能用于近期使用西地那非或伐地那非（＜24h）,以及他达月阳E（＜48h）的患者。
3、钙离子通道阻滞剂：CCB用于NSTE-ACS缓解心绞痛症状或控制血压。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢毗咤类CCB e若患者不能耐受β受体阻滞剂，应予非二氢毗碇类CCB与硝酸酯类合用。
非二氢毗咤类CCB不宜与β受体阻滞剂合用,不宜用于左心室功能不全的NSTE-ACS的患者。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:除非不能耐受，所有NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
