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重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗
——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working
Group on Abdominal Problems）
摘要目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。
关键词胃肠功能衰竭症状喂养不耐受重症监护定义分级
背景介绍
10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。
定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。
几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。
胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。
处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。
越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。
鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。
证据质量等级和推荐强度见表1
证据质量
A 高RCT或meta分析
B 中降级的RCT或升级的观察性研究
C 低较好的观察性研究
D 非常低病例报道或专家意见
推荐等级
1强推荐
2弱建议
结果
1.胃肠功能
人体的胃肠道具有多种功能，包括促进营养素及水的消化吸收、屏障功能（控制并调节肠腔内微生物及其产物的吸收），内分泌和免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件：灌注、分泌、运动、胃肠道与微生物协调的相互作用（足够的食物灌注、各种消化液及免疫物质的分泌、正常的胃肠蠕动、与肠道共生菌的相互作用）。因为目前缺乏评估胃肠功能的工具或标记物，我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下的正常胃肠功能。
2.急性胃肠损伤（AGI）及分级
急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常（急性病引起的危重患者[ICU内]胃肠功能障碍）。依据严重程度分级如下：
2.1AGI I级（具有发生胃肠功能障碍或衰竭的高危因素）：胃
肠道功能部分受损，表现为与已知的某个病因相关的、暂时的胃肠症状（一次打击后出现的胃肠道症状）。例如：腹部外科手术后最初几天恶心和/或呕吐，术后无肠鸣音，休克早期肠道动力减弱。
处理：常伴随一般状态的好转而消失，不需针对胃肠症状给予特殊干预措施，除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养，损伤后24-48小时内开始（1B）。尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺、阿片类）（1C）。
2.2AGI II级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能完成消化和吸收
以满足人体对营养素和水分的需要。与胃肠问题相关的患者一般状态无变化。这种情况的特点是：急性发生的胃肠症状，需要外界干预才能完成对营养素和水分的消化吸收；发生于先前未给予胃肠干预措施的情况下，或先前给予腹腔相关的干预措施、但发生了超出预想的严重情况。例如：胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流，下消化道麻痹，腹泻，腹腔内高压I级（IAP12-15mmHg），肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日的喂养目标，即存在喂养不耐受。
处理：需要考虑采取措施处理此种情况，并预防胃肠道功能衰竭的进展（例如：处理腹腔内高压[1D]；应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能[1C]）。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受的病例，应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。有胃轻瘫的患者在促胃肠动力药物治疗无效时，应考虑开始幽门后喂养（2D）。
2.3AGI III级（胃肠功能衰竭）——胃肠功能丧失，尽管给予
干预亦不能恢复胃肠功能，一般状态无改善。临床表现为持续存在的肠内喂养不耐受，给予治疗后（红霉素、幽门后置管喂养）亦无改善，导致MODS持续或恶化。
例如：尽管给予治疗，喂养不耐受持续存在——胃残余量多，持续性的胃肠麻痹，出现肠管扩张或进一步加重，腹腔内高压进展为II级（IAP15-20mmHg），腹腔灌注压降低（APP<60mmHg）。喂养不耐受存在，且可能与MODS的持续存在或恶化相关。处理：阻止胃肠功能衰竭加重（例如：监测并针对IAH给予靶向治疗[1D]）。除外尚未明确诊断的腹腔问题/排除可能存在的腹部其他问题（如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血等）。The medications promoting
