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2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，以下是一些建议和指南：
1. T区的勾画：对于鼻咽癌的原发灶，通常建议将其勾画为高剂量区。
根据肿瘤的大小和位置，可以将其勾画为单一的高剂量区或多个高剂量区，以确保完全覆盖。
2. N区的勾画：对于颈部淋巴结，建议根据预计的风险区域勾画。
常用的方法是根据Anatomic landmarks（解剖标志物）或Risk factors（风险因素）进行勾画。
此外，还可以使用颈部CT或MRI图像来识别潜在的淋巴结转移。
3. 高剂量区和低剂量区的定义：通常，高剂量区是指处于目标体积内的肿瘤组织，而低剂量区是指处于高剂量区之外的正常组织。
在勾画过程中，应尽量减少低剂量区的接触，以避免对正常组织造成不必要的损伤。
4. 保护关键器官：在勾画和计划设计过程中，应特别注意保护关键器官，如脑干、眼睛、听觉器官等。
通过控制剂量分布和优化剂量传递路径，可以减少对这些器官的辐射损伤。
5. 根据患者个体化特点进行调整：每个患者的解剖结构和肿瘤特点都不同，因此在勾画过程中应考虑患者的个体化特点。
这可能包括根据肿瘤的生物学特征和分期来调整靶区勾画。
总之，对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，应根据患
者的个体化特点和最新的指南建议，进行综合评估和优化处理，以确保最佳的治疗效果同时最大限度地减少副作用。
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中国鼻咽癌临床分期工作委员会中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。
经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。
但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。
中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。
本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。
一、放疗前准备1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。
因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。
为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。
(2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。
鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则十堰市人民医院肿瘤中心喻雄杰12IMRT 3IMRT 45前方， 腔，咽鼓管咽口咽隐窝咽鼓管圆枕鼻咽软腭腭扁桃体口咽会厌喉咽咽扁桃体垂体窝后床突蝶窦斜坡正常鼻咽腔横断位正常鼻咽腔冠状位矢状正中位包绕：腭帆提肌（后内方包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨�分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧����茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间，脂肪分界颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘内部结构：颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干咽后间隙：咽后间隙：咽后间隙： 咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结前颅窝中颅窝后颅窝翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部颈动脉管（脑膜中动脉）圆孔和翼管海绵窦�构成：–为一对重要的硬脑膜窦；–位于蝶鞍和垂体的两侧；–窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙；–窦中血流缓慢（增强强化明显）�周围解剖：–前：达眶上裂内侧部；–后：至颞骨岩部的尖端；–上：向内侧与鞍膈相移行，内上部与垂体相邻；–下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻�窦内解剖：–外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，–内有颈内动脉和其外侧的外展神经通过鼻咽影像解剖淋巴结淋巴结颈部淋巴结外科分区�Ⅰ区：颏下/颌下Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间Ⅱa：颈内静脉后缘以前Ⅱb：颈内静脉后缘以后�Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间�Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下�Ⅴ：副神经链组�Ⅵ：颈前淋巴结1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）2： 胸锁乳突肌胸骨头（sternocleidomastoid muscle,sternal head）3：胸锁乳突肌锁骨头（sternocleidomastoidmuscle ,clavicular head）4：锁骨下静脉（subclavian vein）5：锁骨下动脉（subclavian artery）6：臂丛（brachial plexus）7：胸大肌（pectoralis majormuscle ）8：锁骨（clavicle）9：斜角肌（trapezius muscle）10：锁骨上淋巴结（supraclavicularlymph nodes）淋巴结Ⅰ区AⅠⅡⅡⅥ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅳ区Ⅵ区Ⅳ区97.9% 46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性，由上而下逐渐减少，跳跃性转移少�最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区�容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区�极少受累：Ⅰb区（3.0％～5％）�从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）颈部淋巴结转移的诊断标准�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积（GTV）:临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)�临床靶体积（CTV）:亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1—高危亚临床灶（GTV+1.0cm） CTV2—预防照射区CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积（PTV）� 危及器官（OAR）* CTVCTV11：肉眼可见的肿瘤区域（肉眼可见的肿瘤区域（GTVnx GTVnx GTVnx）周围，通常存在一个从）周围，通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目）到少逐渐过渡的区域，在目）到少逐渐过渡的区域，在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多，因此，因此，因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm；；鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率，故整个，故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中；外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整** CTV2CTV2：：涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTVCTV *** CTV CTV33：中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述，临床中据靶区勾画指引中未作阐述，临床中据实际情况而定C TVTV33 TV22C TV放疗前准备�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式：平扫扫描方式：平扫扫描方式：平扫++增强 扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区≤≤3mm 3mm，靶区外，靶区外，靶区外≤≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的的融合图像原发灶原发灶靶区范围靶区范围 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：前1/31/3椎体和斜坡椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘孔外侧缘靶区设置靶区设置原则原则咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，转移淋巴结包含在时，转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中；局部预防照射靶中；局部预防照射靶区（区（CTV CTV CTV）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中中靶区设置靶区设置原则原则Ⅰb 区照射的指征：� Ib Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（≥≥4个区域）有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等 靶区设置靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域照射区域注意事项�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区靶区设置靶区设置原则原则鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则视交叉层面一般不画一般不画CTVCTV垂体层面CTV2前界：筛窦后前界：筛窦后1/31/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则蝶窦层面CTV2前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁 骨质外缘骨质外缘鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。
综述图像引导鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画研究进展刘均陈宏调强放射治疗(i ntensitym odu l ated rad i ot herapy ,I MRT)是目前鼻咽癌放射治疗最主要、疗效确切、并发症少的一种方式,其高度的剂量适形性,同期的推量照射[1](si m u ltaneousm odulated acce l e ra ted rad i ot herapy ,S MART)和同期整合补量(si m ultaneous integra ted boost ,S I B )[2]照射技术可使肿瘤靶区同时得到不同的照射剂量,从而形成靶区剂量的高梯度变化。
但是,运用这种技术的时候,放射治疗实施过程中的微小误差、靶区和正常器官的运动和体积变化等都有可能造成肿瘤靶区的低剂量和周围正常组织的高剂量照射,不仅不能显示这些技术的优越性,反而造成正常组织损伤增加,更为严重的是肿瘤的漏照,降低肿瘤的控制率。
所以在治疗过程中的三维影像引导,确认靶区范围,区分正常器官和照射靶区,并通过在线的修正和离线的计划修改可以保证在整个治疗过程中靶区的准确性,从而保证照射的精确。
一、图像引导部分设备现状图像引导设备包括千伏X 射线摄片、电子影像设备(e lectr i c porta l i m age device ,EPID)、兆伏CT(MV CT )、千伏锥形束CT (co ne beam CT ,CBCT )、轨道CT 等。
千伏X 射线摄片是最早用于确定放射治疗靶区位置的装置,但由于费时和费力,目前在图像引导方面已经很少应用。
而EP I D 是取代X 射线拍片的最为简单有效的验证设备,由于采用机载的晶体矩阵,可以快速得到摆位的误差;但由于是采用的兆伏级平板技术,其提供的影像为二维图像,各种组织、器官的叠加和密度的混淆,不能准确反应正常组织和肿瘤区域,也不易发现患者体位的旋转、器官移动和变形,况且高能量的兆伏级射野影像,具有分辨率低等诸多缺点,EP I D 对靶区的位置验证,在临床应用并不广泛;但对射野形状和利用一些骨性标志来确定不规则照射射野和靶区的位置有一定积极意义。
鼻咽癌知识要点局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；后：颈椎体、椎管；上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下：口咽各壁；外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准：1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；2、中央坏死、环状强化；3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。
靶区勾画：距离+结构≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV60-66Gy；150-54Gy。
<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。
CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV1（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；双侧卵圆孔。
颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。
鼻咽癌调强适形放疗中正常器官体积剂量变化的研究王震吾;王明智;杨波;楚建军【摘要】目的运用重复CT扫描和重新设计计划,观察鼻咽癌患者在调强放疗过程中正常器官体积及剂量的变化.方法选择接受全程调强放疗的首治鼻咽癌患者20例,鼻咽、颈部和锁骨上区均采用IMRT技术,按IMRT步骤设计计划1得到DVH1 .患者在放疗20次时,按原固定体位和参考坐标重新CT扫描,拷贝计划1至重新勾画的靶区产生计划1-2和DVH1-2,对第2次CT扫描重新进行设计得到计划2并得到DVH2.应用DVH图对放疗前和放疗20次时正常器官的体积剂量进行比较分析.结果与计划1 相比较,计划1-2左右腮腺体积明显小于DVH1(P＜0.05),左右腮腺的最大剂量、平均剂量、D50和V35,脊髓的最大剂量、平均剂量和Dlcc均明显增加(P＜0.05),脑干最大剂量增加(P=0.011),腮腺的剂量增加与放疗所致的体质量下降、轮廓减少和腮腺体积缩小程度密切相关,脊髓的最大剂量增加与左右轮廓减少程度有一定的相关性(r=0.469,P=0.037).结论鼻咽癌IMRT过程中正常器官体积剂量会发生一些变化,特别是腮腺变化比较明显,建议放疗中后期有必要重新勾画靶区,重新计划,以减小正常器官的受照射量和放疗反应.%Objective To investigate the changes of the volume dose of normal organs in intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma through repeated CT imaging and replanning. Methods This study enrolled twenty patients with nasopharyngeal carcinoma who were treated by intensity modulated radiotherapy(IMRT) as the first-line treatment, nasopharynx, cervical part and supraclavicular region were all treated by IMRT; we designed the first IMRT plan (planl)and formed DVH1. CT-simulated image was rebuilt at the same body position at the twentieth time during radiotherapy, and planlwas copied to the second CT-simulated image and generated planl-2 and DVH1-2. we redesigned the second CT-simulated image and formed plan2, The data obtained from CT-simulated image and DVH were analyzed terms of in the vanations of normal organ volume dose between before and the twentieth treatment. Results The volume of plan1-2 about the left and right parotids were much decreased compared with planl ( P ＜ 0.05). The maximum dose, mean dose, D50 and V35 of parotid glands, the maximum dose, mean dose and Dlcc of spinal cord obviously increased(P ＜0.05). There was statistical difference in the maximum dose of brain stem( P = 0.011 ); the parotid's augmented dose correlated with the shrunken degree of weight, left and right contour and parotids; and the maximum dose of spinal cord correlated with left and right contour( r = 0.469, P = 0.037); and other normal organs have no difference. Conclusion There were some changes of the normal organs volume dose in IMRT for nasopharyngeal carcinoma, especially for parotid glands. It was requisite to rebuild CT-simulated image and renew plan during midanaphase treatment to reduce radiated dosage and avoid radiotherapy reaction.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2011(015)001【总页数】5页(P62-66)【关键词】鼻咽癌;调强适形放疗;剂量体积直方图【作者】王震吾;王明智;杨波;楚建军【作者单位】苏州大学附属第四医院,肿瘤放疗科,江苏,无锡,214062;苏州大学附属第四医院,肿瘤放疗科,江苏,无锡,214062;苏州大学附属第四医院,肿瘤放疗科,江苏,无锡,214062;苏州大学附属第四医院,肿瘤放疗科,江苏,无锡,214062【正文语种】中文【中图分类】R735.1鼻咽癌(NPC)调强适形放疗(IMRT)因能高度适合靶区形状的剂量分布,在明显提高靶区平均剂量的同时,大大降低重要器官的照射剂量,在临床上得到广泛的应用。
