2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识

鼻咽癌调强放疗中子野数对临床剂量学和治疗时间的影响分析曹征;高翔
【期刊名称】《低碳世界》
【年(卷),期】2017(000)013
【摘要】目的:本研究以鼻咽癌调强为例着重探讨子野数对靶区和危及器官的剂量分布以及治疗时间的影响,在保证剂量学要求的同时,尽可能减少计划的子野数.方法:在对十名鼻咽癌患者不同子野数调强计划的数据进行汇总后,对实际子野数、实际MU值、适形指数CI值、腮腺D50及脑干最大剂量的结果进行统计,通过单因素方差法和配对T检验法分析子野数对临床剂量学和治疗时间的影响.结论:综合考虑临床、物理、生物效应及设备使用等各方面因素,在鼻咽癌调强治疗计划总子野数小于75时,且子野跳数>5MU和子野面积>4cm2时,所设计的计划可以满足临床治疗的需要.
【总页数】2页(P272-273)
【作者】曹征;高翔
【作者单位】合肥市第一人民医院放疗中心,安徽合肥230000;合肥市第一人民医院放疗中心,安徽合肥230000
【正文语种】中文
【中图分类】R73.63
【相关文献】
1.早期鼻咽癌容积弧形调强放疗与固定野调强放疗剂量学比较
2.局部复发鼻咽癌旋转容积调强与固定野动态调强放疗技术的剂量学比较
3.局部晚期鼻咽癌容积弧形调强与固定野调强放疗的剂量学比较
4.鼻咽癌容积调强旋转放疗和固定野适形调强放疗的剂量学对比
5."半野"三维适形放疗、固定野静态调强放疗和容积旋转调强放疗在中晚期宫颈癌治疗上的剂量学比较
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临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2020 年 第 7 卷第 7 期2020 Vol.7 No.741鼻咽癌常规放疗与调强放疗对患者远期并发症及疗效的影响田伟成，王玮莉，李 娜，刘德志*（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130000）【摘要】目的 研究鼻咽癌常规放疗与调强放疗对患者远期并发症及疗效的影响。

方法 选择鼻咽癌患者作为本次研究病人或研究对象，并采用“电脑随机法”将200例鼻咽癌患者进行分组，主要包括两组，其中观察组、实施调强放疗治疗；对照组、实施常规放疗治疗，将两组治疗效果和并发症情况进行对比。

结果 两组鼻咽癌患者并发症情况相比较，观察组鼻咽癌患者并发症发生率更低，差异有统计学意义，（P ＜0.05）。

结论 鼻咽癌常规放疗与调强放疗对患者远期并发症相比较，调强放疗更低，且疗效显著，值得研究。

【关键词】鼻咽癌；常规放疗；调强放疗；远期并发症；疗效；影响【中图分类号】R739.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2020.7.41.01在我国常见恶性肿瘤疾病中，鼻咽癌十分常见，且男性发病率相比女性较高，高发年龄为40岁至50岁[1]。

鼻咽癌早期以耳鸣、鼻塞、流鼻血等作为临床表现，症状较轻，易被患者忽视，临床也常出现误诊情况。

鼻咽癌一般以低分化鳞癌常见，具有较高的恶性程度，对化疗、放疗均较为敏感，而目前治疗该疾病主要手段为同步放化疗。

放疗能够将癌细胞进行破坏或杀死，对其繁殖和生长产生抑制，但在杀死癌细胞的同时易损伤正常组织和细胞[2]。

本文通过分析两组鼻咽癌患者的各项情况，总结其治疗效果，具体见下文描述。

1 资料与方法1.1 基线资料以鼻咽癌患者作为研究对象，收取例数和时间分为为：200例、2017年6月～2018年8月；观察组患者100例、对照组患者100例。

观察组（100例）：组内男性85例、女性15例，年龄在39～58岁，平均为（48.51±1.32）岁。

鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径一、鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

中医诊断：第一诊断为鼻咽癌（疾病编码：BWA040）。

西医诊断：第一诊断为鼻咽恶性肿瘤（疾病编码：C11.901）（非M1且治疗中不出现影响放疗的并发症及合并症）。

（二）诊断依据。

西医诊断：根据《临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年版）。

1.症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。

2.体征：鼻咽部、颈部有新生物。

3.辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强CT和（或）MRI、全身骨扫描或PET检查。

4.病理学[鼻咽部和（或）颈部转移灶]明确诊断。

中医证候诊断：参照中国中医药出版社出版的2011版《中医肿瘤学》。

鼻咽癌临床常见证候：1.1、热毒蕴肺型：鼻塞流脓涕或涕中带血，头痛发热，心烦失眠，咽干口苦，耳鸣耳聋，大便秘结，小便黄，鼻腔粘膜充血甚至溃疡，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细或细数或滑数。

1.2、瘀血阻络型：鼻塞脓涕，涕血色紫黑，头痛，耳鸣，复视，口干喜冷饮，鼻咽部肿块，颈部肿块凸出，质坚硬，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄黄，脉弦细或涩。

1.3、痰浊内阻型：鼻塞涕多，头晕头重，胸闷痰多，恶心呕吐，纳呆，口干不欲饮，耳内胀闷，大便溏薄，鼻咽粘膜水肿，分泌物多，颈部有转移性肿块。

舌质暗淡或淡红，体胖边有齿印，苔白腻，脉弦滑或细滑或濡细。

1.4、气阴两虚型：神疲乏力，少气自汗，头痛，五心烦热，失眠，口干咽痛，间有涕血，唇焦舌燥，形体消瘦，影像吞咽，尿赤便干，口咽粘膜充血、糜烂，舌质红少苔、无苔，或有裂纹，脉细滑或细数。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床治疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《头颈肿瘤综合治疗专家共识》（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年）、《中国鼻咽癌诊疗指南》（中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会，2007年）、《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》（中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射肿瘤学杂志，2011年）、《2012ESMO临床实践指南：鼻咽癌的诊断、治疗与随访》（欧洲肿瘤内科学会）。

鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种相对较少见但较为恶性的头颈部肿瘤。

由于其特殊的解剖位置和容易发生淋巴结转移的特点，治疗鼻咽癌通常采用综合治疗，其中放射治疗是治疗鼻咽癌的关键手段之一。

放射治疗计划设计是确保患者在治疗过程中能够获得最佳疗效并最大限度减少危害的重要步骤。

下面将对鼻咽癌的放射治疗计划设计以及评估过程进行探讨。

一、放射治疗计划设计1. 患者评估和分期放射治疗计划设计的第一步是对患者进行全面评估和合理分期。

这包括对患者的病史、体格检查、影像学检查（如MRI、CT等）、病理检查等多种手段的综合应用，以确定肿瘤的位置、分期、与周围组织的关系等信息。

2. 靶区划定根据鼻咽癌的位置及其淋巴结转移规律，需要合理划定治疗的靶区。

一般来说，放射治疗的靶区包括原发肿瘤灶、颈部淋巴结区域等，同时还需避开关键器官（如脑干、眼球等）。

3. 剂量分配放射治疗计划设计时，需要考虑到剂量的分配。

根据肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等因素，制定合理的剂量分配方案，确保肿瘤组织受到足够的放射剂量，同时尽量避免对周围正常组织的伤害。

4. 照射技术选择放射治疗计划设计中，选择合适的照射技术对于治疗效果至关重要。

常用的照射技术包括立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）等。

根据具体情况选择合适的照射技术，可以更好地保护正常组织，提高治疗的精确性和疗效。

5. 治疗计划评估完成放射治疗计划设计后，需要进行治疗计划的评估。

评估的内容包括剂量分布、靶区覆盖情况、剂量与毒副作用之间的平衡等。

通过评估，可以进一步优化治疗计划，确保治疗效果的最大化和患者的安全。

二、放射治疗计划评估按照治疗计划的设计，进行放射治疗后，有必要对治疗的效果进行评估。

小靶区调强放疗技术（IMRT）治疗早期鼻咽癌近期疗效观察【摘要】目的：探讨小靶区调强放疗技术（imrt）治疗早期鼻咽癌的近期疗效。

方法：以2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分成两组，实验组采用小靶区调强放疗技术；对照组采用常规调强放疗技术。

结果：26例鼻咽癌患者，其中实验组13例，对照组13例。

实验组与对照组放疗比较，实验组放疗反应（口干、放射性口腔黏膜反应）较对照组轻，两者比较差异有统计学意义（p70分。

放疗前常规胸片、腹部b超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。

随机分成两组。

1.2 两组的放疗方案病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。

（1）实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶（ctv）定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区（蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔），部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区（内侧组从颅底至第2颈椎上缘）；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区；如病变超过以上结构则参照gtv、ctv-1勾画。

余标准依据rtog-0615靶区定义；（2）对照组：靶区标准依据rtog-0615靶区定义。

两组均采用直线加速器和cms计划系统，6mvx射线照射，射野数为7个至9个野，pgtv和ptv分别为gtv和ctv外放3-5mm，pgtv和ptv的中位剂量分别是70.6gy和61.6gy，脑干、垂体。

脊髓、晶状体均在耐受量内。

1.3观察指标治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。

治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。

按who规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。

口干则采用wijers标准：l 级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。

试论ＩＭＲＴ调强放疗在鼻咽癌治疗中的应用摘要】：目的比较鼻咽癌调强放疗和常规放疗的治疗效果与反应。

方法４５例鼻咽癌患者，调强放疗组２０例、常规放疗组２５例，调强放疗组靶区为鼻咽肿瘤、咽旁间隙和颈部淋巴区，分次剂量为２．０Ｇｙ／次，３０～３５次；常规放疗组用面颈联合野照射ＤＴ７０Ｇｙ／３５次；颈部预防总量为ＤＴ５０～５５Ｇｙ。

结果调强组和常规组完全缓解率分别为９０％（１８／２０）和７６％（１９／２５），口干４级分别为０例和８例，张口困难发生率分别为１例和２例，两组比较，差异均有显著性（Ｐ＜０．０１）。

结论鼻咽癌调强放疗比常规放疗的局部控制率提高，不良反应明显降低。

【关键词】：鼻咽癌；放射治疗；局部控制率；不良反应；调强放射治疗１．资料与方法１．１一般资料２０１０年７月～２０１３年７月，我们对２０例初治鼻咽癌患者行全程ＩＭＲＴ治疗，并与２５例常规放疗组（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）对照。

ＩＭＲＴ组男性１４例，女性６例，年龄２２～６８岁，中位年龄４８．５岁，其中Ｉ期１例，ＩＩ期１０例，ＩＩＩ期９例。

ＣＲＴ组男性１４例，女性１１例，年龄２５～７２岁，中位年龄５２．５岁，其中Ｉ期２例，ＩＩ期１２例，ＩＩＩ期１１例，分期根据ＵＩＣＣ２００３年版标准［４］。

两组病例临床资料比较无显著性差异。

全部患者经病理组织学证实：ＩＭＲＴ组中低分化鳞癌１７例（８５．０％），其他类型３例（１５．０％），ＣＲＴ组中低分化鳞癌２１例（８４．０％），其他类型４例（１６．０％）。

所有患者经临床体检、胸部Ｘ线片、腹部Ｂ超、骨ＥＣＴ等检查证实无远处转移。

１．２方法１．２．１常规放疗组以面颈联合野、耳颞侧野、颈部切线野为主野，选择性配合耳前野、耳后野、品字野等。

凡有口咽／咽旁侵犯，或上颈深各组淋巴结有相继转移，或颈深上后组淋巴结有大的转移者，必须先把颅底、鼻咽咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，待照射到ＤＴ３６～４０Ｇｙ／１８～２０次时，肿瘤有所缩小后再行分野照射。

[收稿日期]2020-10-30　[修回日期]2021-04-01[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院肿瘤放疗科,安徽蚌埠233004[作者简介]崔　珍(1979-),男,副主任医师,副教授.[文章编号]1000⁃2200(2021)07⁃0887⁃06㊃临床医学㊃局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗与常规调强放疗的剂量学比较及近期疗效分析崔　珍,刘　佳,孙巧玉,汪朝歌,樊筱玓,方美芳,段诗苗,李多杰,江　浩[摘要]目的:通过比较局部晚期鼻咽癌在螺旋断层放疗(HT)和普通调强放疗(IMRT)两种放疗设备治疗系统下的剂量学㊁急性不良反应及近期疗效等方面的差异,观察HT 在局部晚期鼻咽癌治疗中的剂量学优势㊁近期疗效及不良反应㊂方法:回顾性分析2017年2月至2019年10月局部晚期鼻咽癌140例,其中HT 组70例,IMRT 组70例㊂依据病人头颈部磁共振成像进行肿瘤的靶区勾画㊂鼻咽癌原发病灶处方剂量为69.96Gy /33F,转移淋巴结的处方剂量为66~70Gy /33F,高危区处方剂量为60Gy /33F,低危区处方剂量为50~54Gy /33F㊂2组在放疗同时均给予以顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg /m 2,3周为一个周期㊂根据RTOG /EORTC 标准评价放疗的急性不良反应㊂根据RECTST 1.1标准进行实体瘤的疗效评价㊂统计分析2组治疗计划的放射物理剂量学差异㊁自放疗开始至放疗结束后1个月病人的近期疗效以及放化疗相关的急性不良反应㊂结果:在处方剂量中,HT 组在靶区均匀性指数上与IMRT 组差异无统计学意义(P >0.05),其余变量中HT 组在靶区适形度及均匀性指数上均优于IMRT 组(P <0.05~P <0.01)㊂2组病人的近期疗效相似(P >0.05)㊂HT 组在耳鸣及急性腮腺损伤等放疗不良反应方面较IMRT 组轻(P <0.05)㊂结论:相比普通IMRT,HT 在局部晚期鼻咽癌的放疗上具有更好的放射物理相关的剂量学优势㊂尽管2组近期疗效相似,但HT 在急性腮腺损伤及听力损伤等方面具更低的不良反应㊂[关键词]鼻咽肿瘤;螺旋断层放疗;剂量学分析;不良反应[中图法分类号]R 739.63 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2021.07.012Dosimetric comparison and short⁃term efficacy analysis of helical tomotherapy and intensity⁃modulated radiation therapy for locally advanced nasopharyngeal carcinomaCUI Zhen,LIU Jia,SUN Qiao⁃yu,WANG Chao⁃ge,FAN Xiao⁃di,FANG Mei⁃fang,DUAN Shi⁃miao,LI Duo⁃jie,JIANG Hao(Department of Radiation Oncology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To compare the dosimetry,acute adverse reactions and short⁃term therapeutic effects of helical tomotherapy (HT)and intensity⁃modulated radiation therapy(IMRT)for locally advanced nasopharyngeal carcinoma,and observe the dosimetric advantage,short⁃term efficacy and adverse reactions of HT in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods :The clinical data of 140patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma from February 2017to October 2019were retrospectively analyzed,which included 70patients treatment with HT and 70patients treatment with IMRT.The target area of tumor was delineated according to the magnetic resonance imaging (MRI )of head and neck.The prescription doses of the primary nasopharyngeal carcinoma,metastatic lymph node,high⁃risk area and low⁃risk area were 69.96Gy /33F,66-70Gy /33F,60Gy /33F and 50-54Gy /33F,respectively.Two groups were treated with cisplatin based on concurrent chemotherapy at the same time of radiotherapy,with cisplatin dose of 80mg /m 2for a 3⁃week cycle.The acute adverse reactions of radiotherapy were evaluated according to RTOG /EORTC criteria.The efficacy of solid tumors was evaluated according to RECTST 1.1criteria.The differences of radiophysical dosimetry,short⁃term efficacy of patients from the beginning of radiotherapy to 1month after the end of radiotherapy,and acute adverse reactions related to radiotherapy and chemotherapy were statistically analyzed between two groups.Results :In the prescribed dose,there was no statistical significance in the homogeneity index of target area between the HT group and IMRT group(P >0.05).Among other variables,the conformation number and homogeneity index of target area in HT group were better than that in IMRT group(P <0.05to P <0.01).The short⁃term efficacy in two groups was similar(P >0.05).The tinnitus and acute parotid gland injury in HT group were less severe than that in IMRT group (P <0.05).Conclusions :Compared with IMRT,HT has a better dosimetry advantage inradiotherapy of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Although the short⁃term efficacy is similar in both groups,HT has less adverse reactions on acute parotid injury and hearing loss.　[Key words ]nasopharyngeal neoplasms;helical tomography; dosimetric analysis;adverse reaction 鼻咽癌是最常见的头颈部肿瘤之一㊂2018年在世界范围内有13万人确诊为鼻咽癌,在中国发病率更是高达9.8/10万,其中70%的病人为局部晚期鼻咽癌[1-2]㊂由于鼻咽部特殊的解剖结构以及鼻咽癌对放射线敏感等生物学特性,决定了放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方式[3]㊂而对于局部晚期鼻咽癌,同步放化疗是其标准的治疗方式[4]㊂近年来,随着放疗设备及放疗技术的快速发展,鼻咽癌放疗的5年总生存已超过80%[5]㊂然而,口干等放疗不良反应仍然是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何降低鼻咽癌放疗不良反应是近年来研究的热点之一㊂螺旋断层放疗(helical tomotherapy,HT)是近年来应用于临床最先进的调强放疗技术之一㊂HT作为一种新兴的调强放射治疗技术,集普通调强放疗(intensity⁃modulated radiation therapy,IMRT)㊁影像引导调强适形放疗㊁剂量引导调强适形放疗于一体,把螺旋断层CT与直线加速器进行了完美结合,能在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤,实现真正的动态调强㊂关于HT在鼻咽癌放疗中的研究,国内外报道相对较少,且存在样本量偏少甚至研究结果不尽一致的地方[6-8]㊂本研究旨在比较HT和IMRT在靶区适形度指数㊁均匀性指数㊁急性不良反应以及近期疗效上的差异,评估HT在局部晚期鼻咽癌放疗上的优势㊂现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　收集2017年2月至2019年9月我科收治的局部晚期鼻咽癌病人140例(Ⅲ~Ⅳa 期,AJCC第八版分期),年龄12~83岁㊂纳入标准: (1)病理诊断明确;(2)临床资料完整;(3)临床分期为Ⅲa~Ⅳb期;(4)卡氏评分≥70分;(5)无放化疗禁忌;(6)签署放化疗同意书㊂根据病人放疗设备的不同分为HT组和IMRT组,各70例㊂2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1　2组基线资料比较(n)分组n男女年龄/岁病理类型　鳞状细胞癌 分化性非角化性癌 未分化癌　分期/期　Ⅲ Ⅳa　HT组70541649.63±14.701025353733 IMRT组70551553.19±12.58823394129χ2 0.04 1.54*0.520.46 P >0.05>0.05>0.05>0.05 *示t值1.2　治疗方法　1.2.1　病人体位固定及CT扫描　病人仰卧体位,采用热塑头颈肩一体面罩固定头颈部,后在CT模拟机下进行模拟定位㊂扫描范围为自头顶皮肤向下扫描至锁骨头下缘下5cm,层厚为3mm㊂1.2.2　靶区定义和危及器官的勾画　靶区勾画参照ICRU50号及62号报告的标准,依据病人头颈部磁共振成像(MRI)将鼻咽部肿瘤定义为GTVnx,转移淋巴结定义为GTVnd㊂GTVnx及GTVnd分别外扩3mm命名为PGTVnxp和PGTVnd;CTV1为高危区域,包括pGTVnx,以及整个鼻咽部㊁咽旁间隙㊁咽后淋巴结区域㊁颅底㊁斜坡㊁蝶窦㊁翼腭窝㊁鼻腔及上颌窦后壁前5mm㊁部分口咽及上颈部淋巴引流区㊂CTV2为低危区域,也是预防照射区,主要包括下颈部淋巴引流区㊂CTVl及CTV2分别外扩3mm生成PTV1和PTV2,与皮肤保持至少3mm距离以保护皮肤㊂危及器官主要包括垂体㊁脑干㊁眼球㊁晶体㊁视神经㊁视交叉㊁颞颌关节㊁内耳㊁腮腺㊁口腔㊁脊髓等㊂如果原发肿瘤或者转移淋巴结体积较大,放疗期间根据肿瘤退缩情况会进行再次CT模拟定位及靶区勾画㊂1.2.3　处方剂量　PGTVnx的处方剂量为69.96Gy/ 33F,PGTVnd处方剂量为66~70Gy/33F,PTV1为60Gy/33F,PTV2为54Gy/33F,同时要求处方剂量至少覆盖98%的靶体积,并且>110%处方剂量的体积<20%,>93%的处方剂量的体积<3%㊂根据RTOG标准限制危及器官剂量:腮腺V30<50%㊁颞叶<60Gy㊁脑干<54Gy㊁脊髓<45Gy㊁视神经及视交叉<54Gy㊁颞颌关节<60Gy㊁晶体剂量<5Gy㊁内耳<50Gy㊂医师先应用Pinnacle9.8系统进行靶区及危及器官的勾画,后填写放疗计划申请单㊂申请单包括处方剂量及危及器官限制剂量㊂物理师通过HiArt TomoTherapy工作站进行HT放疗计划的设计及验证,而IMRT计划则通过Pinnacle9.8系统完成㊂HT组和IMRT组放疗计划的部分等剂量线分布图见图1~2㊂1.2.4　同步化疗　2个治疗组在放疗期间均给予顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg/m2,3周为一个周期㊂化疗期间辅助给予止吐药及保护胃肠道黏膜药物㊂1.3　观察指标　1.3.1　适形度指数(conformation number,CN)　CN=TVRI/TV×TVRI/VRI,公式中的TVRI为参考等剂量曲线所包绕的靶体积,VRI为参考等剂量曲线包绕的所有区域的体积㊂CN值越接趋近于1说明肿瘤靶区的适形度越好㊂1.3.2　均匀性指数(homogeneity index,HI)　HI=D5/D95,公式中D5为包绕5%计划靶区的最低剂量,D95为包绕95%计划靶区的最低剂量,数值越趋近于1则靶区的均匀性越好㊂1.3.3　临床监测指标　所有病人治疗期间每周行血常规检查,2~3周行肝肾功能检查,放疗结束后1个月复查头颈部增强磁共振及上腹部彩超等评价病人近期疗效㊂1.3.4　放疗相关不良反应评价　采用最常用的美国肿瘤放射治疗组(Radiation Therapy OncologyGroup,RTOG)/欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research on Treatment ofCancer,EORTC)标准[9]进行评价㊂1.3.5　近期疗效评价　根据实体瘤评价标准RECTST1.1[10],比较2组病人完全缓解(CR)㊁部分缓解(PR)㊁病情稳定(SD)㊁病情进展(PD)㊁客观有效率(ORR)及不良反应发生率等相关疗效评价指标㊂ORR=(CR例数+PR例数)/总例数×100%;近期疗效的观察时间从放疗开始第1天至放疗结束后1个月㊂1.4　统计学方法　采用t(或t′)检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2　结果2.1　HT组与IMRT组靶区CN和HI比较　除PGTVnx中HI差异无统计学意义外(P>0.05),HT组在靶区CN和HI上均优于IMRT组(P<0.05~P<0.01)(见表2)㊂表2　HT组与IMRT组靶区CN和HI比较分组nPGTVnx CN HI PGTVnd CN HI PTV1 CN HI PTV2 CN HI HT组700.91±0.01 1.06±0.010.91±0.02 1.08±0.040.90±0.02 1.19±0.020.89±0.03 1.08±0.02 IMRT组700.90±0.03 1.06±0.010.88±0.04 1.02±0.030.86±0.03 1.21±0.030.84±0.02 1.09±0.02 t 2.65*0.00 5.61*10.04*9.28* 4.64*11.60* 2.96 P <0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 *示t′值2.2　HT组与IMRT组计划中危及器官的最大剂量和平均剂量比较　2组病人危及器官中除了视神经㊁视交叉以下颌骨外,其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组(P<0.05~ P<0.01)(见表3)㊂表3　HT组与IMRT组计划中危及器官的最大和平均剂量比较(x±s;Gy)分组n眼球晶体视神经视交叉脑干脊髓腮腺内耳口腔下颌骨最大剂量　HT组7020.26±6.21 3.92±1.7831.58±14.6533.32±12.7851.08±5.2637.08±3.2271.46±2.9854.19±3.3761.90±11.1361.45±7.65　MRT组7022.92±7.22 4.68±0.4532.88±7.9134.87±16.7654.10±2.5541.88±2.0474.02±2.8956.09±2.2167.29±9.7863.65±5.90　t 2.34 3.46*0.65*0.62* 4.32*10.54* 5.16 3.94* 3.04 1.91　P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05平均剂量　HT组70 5.02±1.42 2.85±1.3324.54±8.8127.76±9.9134.56±5.3627.02±5.0435.77±3.5538.90±3.4731.18±7.0646.19±8.77　MRT组70 6.05±2.10 4.54±0.7526.65±7.1028.32±12.4237.12±6.1030.07±2.1139.09±2.0247.63±3.6539.62±6.3543.71±6.67　t 3.40*9.26* 1.560.29 2.64 4.67* 6.80*14.507.44 1.88*　P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05 *示t′值2.3　HT组与IMRT组病人不良反应比较　据RTOG/EORTC急性放射反应标准,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现3级反应㊂发生较重的Ⅲ㊁Ⅳ级不良反应的主要表现为白细胞减少和皮肤损伤㊂HT组病人在急性腮腺损伤和听力损伤保护方面优于IMRT组(P<0.05~P<0.01) (见表4)㊂2组其他急性不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)㊂表4　HT组与IMRT组病人不良反应比较(n)分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 口腔黏膜炎140029743610.15>0.05　HT组7001143160　IMRT组7001831201　耳鸣12010410510 2.17<0.05　HT组60563100　IMRT组60487410腮腺损伤1409735800 4.87<0.01　HT组709451600　IMRT组700284200放射性皮炎140119962310.60>0.05　HT组701848121　IMRT组7001148110咽喉疼痛14091151330 1.42>0.05　HT组70560410　IMRT组70455920消化系统反应14099729500.47>0.05　HT组704511230　IMRT组705461720续表4分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 白细胞减少1404616472110 1.45>0.05　HT组7026922103　IMRT组7020725117血小板降低140101279300.49>0.05　HT组705212420　IMRT组704915510肝功能损伤14012785000.82>0.05　HT组70626200　IMRT组70652300肾功能损伤14013541000.49>0.05　HT组70682000　IMRT组70672100疲劳1407924100 1.04>0.05　HT组704422400　IMRT组703501700体质量减轻122355524800.68>0.05　HT组7020301280　IMRT组52152512002.4　HT组与IMRT组病人近期疗效比较　2组近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)㊂表5　HT组与IMRT组病人近期疗效比较(n)分组n CR PR SD PD ORR/%u c P HT组7044224094.29IMRT组7040254192.860.71>0.05合计14084478193.573　讨论 鼻咽癌是我国最多见的头颈部肿瘤之一,在我国的华南地区尤其高发[1]㊂随着放疗技术的进步及放疗设备的发展,鼻咽癌的5年生存率达到了80%以上[5]㊂放疗靶区的适形度及均匀性是决定放疗疗效的关键因素㊂放射性腮腺损伤等放疗所致并发症是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何提高靶区的适形度等以及降低放疗带来的不良反应以提高病人放疗后的生活质量是目前鼻咽癌治疗方面最需关注的问题,也是近年来研究的热点㊂PUEBLA等[11]通过对17例局部晚期鼻咽癌病人行HT放疗研究显示,HT在剂量学上较普通IMRT有靶区适形度及剂量均匀性,同时又显著降低了周围重要器官的受照剂量㊂ZHANG等[12]针对局部晚期鼻咽癌病人进行了三维适形放射治疗计划与Tomotherapy计划剂量学的比较,结果显示采用螺旋断层放疗更能进一步改善放疗靶区的适形度和均匀度,对正常组织实现更好的保护㊂但该研究入组HT 放疗的病人数较少㊂本研究中,我们对入组的70例病人HT放疗情况进行了分析,研究结果显示在处方剂量(PGTVnx)中,HT组在靶区HI上与IMRT组无统计学意义,其余变量中HT组在靶区CN和HI 上均优于IMRT组(P<0.05)㊂同时我们也比较了HT组与IMRT组放疗计划中危及器官的最大剂量和平均剂量的差别,2组病人中除了视神经㊁视交叉以及下颌骨无明显异常外,腮腺㊁内耳等其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组㊂提示在鼻咽癌放疗上HT相较于普通IMRT有较大的放射物相关的剂量学优势㊂目前鼻咽癌的放射治疗总体已达到较高的肿瘤控制率㊂因此,如何更好地保护靶区内肿瘤周围的正常组织器官降低放疗反应以提高病人放疗后的生活质量具有重要的意义㊂相较于二维时代的普通放疗,三维适形放疗及调强放疗的出现使危及器官的保护得到很大的改善,降低了放疗反应㊂本研究结果表明,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现Ⅲ级反应,均在可控范围内㊂发生较重的Ⅲ级及Ⅳ级不良反应的主要表现为少数病人白细胞减少和极少数病人的皮肤损伤㊂放射性腮腺损伤会影响腮腺的分泌功能,引起口干等症状,是鼻咽癌放疗后生活质量下降的主要原因,所以对于腮腺的保护尤为重要[13]㊂HT可能会使腮腺等危及器官的受照射剂量进一步下降㊂文献[14-15]报道了鼻咽癌等头颈部肿瘤螺旋断层放疗计划中危及器官保护方面的研究,发现Tomotherapy在满足临床要求的靶区剂量前提下比常规调强放疗更能降低腮腺等周围危及器官的受照射剂量㊂LEUNG等[16]分析72例局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗的治疗情况,仅有2例病人出现Ⅱ级口干,显示HT具有较好的腮腺保护作用㊂本研究结果显示HT组Ⅰ~Ⅱ级腮腺损伤病人61例,而IMRT组70例,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂提示HT放疗确实进一步降低了腮腺损伤的发生率和发生程度㊂尽管HT放疗显示出较好的剂量学优势及对腮腺良好的保护,但HT放疗局部晚期鼻咽癌病人中急性放射性腮腺损伤的发生率仍不低㊂实际上,腮腺在接受放射线照射后体积会发生较大变化,放疗后期腮腺甚至缩小30%以上[17-18]㊂缩小的腮腺会进一步向体中线位移从而导致腮腺实际接受的射线量大于生成放疗计划时的腮腺受量㊂所以,尽管HT对腮腺进行了很好的保护,但想完全避免急性放射性腮腺炎的发生目前尚不现实㊂由于鼻咽癌放疗过程中通常会使内耳结构包括在较高剂量的照射野内,故不同程度的听力损伤是鼻咽癌放疗引起的较为常见的不良反应㊂同时同步化疗会增加听力损伤的发生㊂BHANDARE 等[19]研究显示鼻咽癌同步放化疗病人5年感音神经性耳聋的发生率由单纯放疗的8%上升至30%㊂所以如何进一步降低内耳的受照射剂量对于听力损伤的保护具有重要的意义㊂目前针对内耳的剂量限制还存在较大差异,Dmean<50Gy是目前比较常用的限定剂量[20]㊂本研究结果显示,HT组病人内耳的平均剂量为(38.900±3.470)Gy,而IMRT组为(47.625±3.651)Gy,表明HT在听力保护上有较好的优势(P<0.05)㊂然而HT在口腔黏膜反应及咽喉疼痛等方面未表现出明显的优势,可能与口腔及咽喉部黏膜炎症的阈值较低有关㊂同步放化疗是局部晚期鼻咽癌标准的治疗方案,但同时同步化疗也加重了病人的放疗反应[12]㊂最严重的表现是白细胞减少,少数病人出现Ⅲ~Ⅳ级的白细胞降低㊂因而体质较弱或年龄较大的局部晚期鼻咽癌病人未能按既定方案完成同步化疗㊂在粒细胞集落刺激因子的应用下,所有病人均完成了放疗计划㊂本研究中,主要由同步化疗引起的胃肠道㊁肝肾功能及白细胞毒性等方面,2组未见明显异常(P>0.05)㊂HT 组病人在减轻不良反应方面具有一定优势,使病人在放疗期间的依从性得到提高㊂同时2组病人放疗后疲乏及体质量下降程度差异均无统计学意义(P>0.05),分析认为乏力及体质量下降主要与病人的饮食有关,而2组病人口腔溃疡反应及化疗引起的胃肠道反应无明显异常㊂在近期疗效的方面,2组病人的差异无统计学意义(P<0.05),该结果与文献[21]一致㊂这说明HT在剂量学以及危及器官保护上的优势尚未转化成近期疗效的提高㊂HT组病人放疗后KPS评分相比普通IMRT组有一定提高㊂这可能与HT组病人腮腺等危及器官损伤较轻,病人在放疗后机体状况得到较快恢复有关㊂本研究也有几个不足之处㊂第一,因随访时间较短,尚未有无进展生存时间及总生存时间方面的数据㊂第二,本研究是样本量偏少㊂在下一步的工作中会继续扩充样本量,进一步观察病人的晚期不良反应及远期疗效,更客观地评价螺旋断层放疗在鼻咽癌放疗中的价值㊂综上所述,相比普通IMRT,HT在局部晚期鼻咽癌放疗上有较大的优势㊂在放射物理学方面主要表现为有更好地剂量学优势,在对危及器官的保护上HT能更好地降低腮腺及内耳等危及器官的受照射剂量,降低了急性不良反应的发生率以不良反应程度,提高了病人的生活质量㊂[参考文献][1]　ZHANG Y,CHEN L,HU GQ,et 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