STEMI溶栓治疗

STEMI溶栓1、非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶用法：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入2、特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶瑞替普酶用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量小于50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量小于35mg）。

90分钟内总量不超过100mg。

半量给药法：50mg溶于专用容剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。

卒中溶栓1、急性脑梗死3小时内，无禁忌症，推荐静脉用r-tpA(A级) 或尿激酶，r-tpA0.9mg/kg（最大量90mg）；尿激酶100~150万u。

10%的剂量静注（超过1分钟1次性给完），余下剂量静点60分钟。

2、溶栓后前24小时内不给抗凝及抗血小板药物，24小时后头CT如果无出血，可以给予抗凝和或抗血小板。

3、脑梗死3~6小时不推荐常规r-tpA 或尿激酶，如果应用应该在PWI和DWI指导下应用。

4、不推荐应用链激酶。

STEMI抗栓治疗1、抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为急性STMI常规治疗，溶栓前即应使用⑴阿司匹林，所有患者只要无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg,继以100mg/d维持。

⑵氯比格雷，抑制ADP诱导的血小板聚集，不论是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯比格雷负荷量300mg，住院期间所有患者继续服用氯比格雷75mg。

出院后未植入支架患者，应使用氯比格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年。

2、抗凝治疗抑制凝血酶，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的最终形成的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，主张所有STEMI急性期均应抗凝治疗⑴普通肝素阿替普酶溶栓前先静脉推注肝素60u/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h（最大1000u/h），使APTT维持在对照值1.5~2.0倍（约50~70s），至少应用48h。

STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。

二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。

1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。

2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。

应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。

3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。

注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。

三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。

四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。

（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。

（3）2h内胸痛症状明显缓解。

（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。

无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。

冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。

五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。

在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。

在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。

溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。

其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。

可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。

t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。

此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。

需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。

用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。

一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。

治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。

一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。

如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。

研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。

业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。

国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。

“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。

一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。

虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。

即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。

国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。

而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。

COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。

GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。

STEMI溶栓筛查规范(2023版)1. 引言本文档旨在规范ST-Elevation Myocardial Infarction（STEMI）患者的溶栓筛查流程和操作步骤，以提高溶栓治疗的准确性和效果。

本规范适用于2023年及以后的时间段。

2. 目的本规范的目的是确保STEMI患者在溶栓治疗前能进行准确且规范的筛查，以便及时进行溶栓治疗，减少患者死亡率和不良后果。

3. 操作步骤下面是STEMI溶栓筛查的规范操作步骤：1. 急诊接诊：对于STEMI症状的患者，急诊医生应及时接诊，了解病史和症状。

2. 心电图（ECG）监测：对于疑似STEMI的患者，应立即进行心电图监测，记录ECG结果。

3. STEMI诊断：在ECG结果中确认ST段抬高，结合临床症状和病史，作出STEMI诊断。

4. 溶栓治疗指征评估：根据STEMI患者的年龄、病史、症状和ECG结果，评估溶栓治疗的适应症和禁忌症。

5. 影像学检查：进行心肌损伤程度评估，包括超声心动图和心肌灌注显像等。

6. 溶栓治疗决策：根据第4步和第5步的评估结果，决定是否给予溶栓治疗，并选择适当的溶栓药物。

7. 溶栓治疗前准备：对于需要进行溶栓治疗的患者，进行相关准备工作，包括静脉通路建立和药物准备等。

8. 溶栓治疗过程：按照溶栓药物的使用说明，进行溶栓治疗，密切监测患者的血压、心率和ECG等指标。

9. 溶栓治疗后处理：对于溶栓治疗后的患者，做好心功能监测和并发症的预防与处理。

10. 随访和评估：对溶栓治疗后的患者进行随访，评估治疗效果和预后情况。

4. 注意事项在进行STEMI溶栓筛查时，需要注意以下事项：- 必须使用标准的心电图监测设备，确保准确记录ECG结果。

- 严格按照溶栓药物的使用说明进行溶栓治疗，避免过量使用或使用错误。

- 溶栓治疗后应及时观察患者的病情变化，密切监测并发症的发生。

- 注意STEMI患者的禁忌症，避免在禁忌症存在时进行溶栓治疗。

5. 结论本文档为2023版的STEMI溶栓筛查规范，旨在提供准确、规范的溶栓筛查流程和操作步骤，以改善溶栓治疗的质量和结果。