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STEMI溶栓1、非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶用法：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入2、特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶瑞替普酶用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量小于50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量小于35mg）。
90分钟内总量不超过100mg。
半量给药法：50mg溶于专用容剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。
卒中溶栓1、急性脑梗死3小时内，无禁忌症，推荐静脉用r-tpA(A级) 或尿激酶，r-tpA0.9mg/kg（最大量90mg）；尿激酶100~150万u。
10%的剂量静注（超过1分钟1次性给完），余下剂量静点60分钟。
2、溶栓后前24小时内不给抗凝及抗血小板药物，24小时后头CT如果无出血，可以给予抗凝和或抗血小板。
3、脑梗死3~6小时不推荐常规r-tpA 或尿激酶，如果应用应该在PWI和DWI指导下应用。
4、不推荐应用链激酶。
STEMI抗栓治疗1、抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为急性STMI常规治疗，溶栓前即应使用⑴阿司匹林，所有患者只要无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg,继以100mg/d维持。
⑵氯比格雷，抑制ADP诱导的血小板聚集，不论是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯比格雷负荷量300mg，住院期间所有患者继续服用氯比格雷75mg。
出院后未植入支架患者，应使用氯比格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年。
2、抗凝治疗抑制凝血酶，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的最终形成的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，主张所有STEMI急性期均应抗凝治疗⑴普通肝素阿替普酶溶栓前先静脉推注肝素60u/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h（最大1000u/h），使APTT维持在对照值1.5~2.0倍（约50~70s），至少应用48h。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
2020年11月 第17卷 第22期ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）是指冠状动脉病变合并冠状动脉狭窄、堵塞心血管疾病，患者心肌细胞血供急速降低或中断造成心肌缺氧、坏死［1］，同时也会增加血小板活性，进一步恶化病情。
对于此类患者，需立即重建心肌血运系统、行心肌再灌注，而静脉药物溶栓是临床治疗STEMI最为便捷、有效的措施［2］。
但也有研究表明，尿激酶溶栓的冠状动脉再通率并不高，需要结合抗血小板治疗才能获得更好的疗效［3］。
本研究对102例STEMI患者尿激酶静脉溶栓后分别采用比伐芦定和替罗非班治疗，旨在比较两组患者血小板最大聚集率、凝血活酶时间（APTT）和预后情况，为STEMI的临床治疗提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年6月—2020年7月在本院接受治疗的STEMI患者102例，采用随机数表法分为观察组53例和对照组 49例。
观察组：男33例，女20例；年龄22～75岁，平均（50.64±6.81）岁；发病时间0.5～6.5 h，平均（4.04±1.27）h；梗阻类型：广泛性梗死22例，复合壁梗死10例，下壁梗死21例。
对照组：男30例，女19例；年比伐芦定、替罗非班对STEMI尿激酶静脉溶栓后患者血小板最大聚集率及预后的影响比较李恒伊川县人民医院，河南伊川 471000［摘要］目的：比较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者尿激酶静脉溶栓后分别应用比伐芦定和替罗非班治疗的临床效果，以及对其血小板最大聚集率和预后的影响。
方法：选取2018年6月—2020年7月在本院接受治疗的STEMI患者102例，采用随机数表法分为观察组（53例）和对照组（49例）。
观察组患者尿激酶静脉溶栓后采用比伐芦定治疗，对照组采用替罗非班治疗，比较两组治疗前后血小板最大聚集率、凝血活酶时间（APTT）以及不良事件发生情况。
丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药物治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院STEMI药物治疗方案如下：（一）抗栓治疗1阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（I, B），继以75〜100 mg/d长期维持（I, A）。
2. P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。
STEM直接PCI （特别是置入DES患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（I, B）;或氯吡格雷600 mg 负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（I, A）。
肾功能不全（肾小球滤过率v 60 ml/min ）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。
STE M静脉溶栓患者，如年龄w 75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（I, A）。
如年龄〉75岁，则用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d，维持12个月（I, A）。
挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12 个月（I, B）。
正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG勺患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h （I, B）;替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h （I, B）。
STEM合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg （H a, B）。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等 12类特殊人群的抗血小板治疗。
高龄患者的抗血小板治疗年龄大于 75岁为高龄；，替格瑞洛在≥ 75岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥ 75岁的 ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法： 75 mg、 1次/d ，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月。
溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。
据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～ 20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。
因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。
溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～ 5%。
在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。
建议二：1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d ；≤ 75岁者给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d ，持续治疗至少 12 个月。
2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案一、PCI术前：1、抗血小板聚集：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg(75岁以上300mg)嚼服；2、他汀：阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg口服；3、胃黏膜保护剂。
4、镇痛治疗：硝酸甘油片0.5mg舌下含服间隔5分钟一次；吗啡：静脉注射3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
二、溶栓治疗前抗血小板聚集：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(75岁以上75mg)嚼服；三、溶栓：1、阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。
半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
2、尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。
溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5d。
3、应至少接受48 h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。
年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h 皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。
如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。
四、PCI术中：1、静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
