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如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。
虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。
但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。
溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。
溶栓是否成功是选择溶栓后PCI 时机的关键性因素。
近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。
1 溶栓成功后PCI 的时机溶栓成功患者最佳PCI 治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。
由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。
近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。
各项研究中溶栓至PCI 的时间均在24 h 以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。
图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。
STEMI溶栓与PCI的时机选择张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院主要内容• • • • • STEMI 是高死亡率的心脏急症 寻求 寻求延误所在，做到早期诊断 所在 做到早期诊断 静脉溶栓时机 直接PCI时机 转运时机发达国家STEMI治疗演变STEMI的发病率• 美国： 美国 50万例 例 /年 1——仍然为严重的公共卫生问题• 中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界• • • 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896） 再灌注治疗率： —GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37 6%未行再灌注 37.6%2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2PCI与溶栓近期临床结果（4-6周） PCI与溶栓远期临床结果2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20强调STEMI的早期发现• 救护车运送比家人或朋友运送更有效 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I） • 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）避免院前时间延误STEMI的总缺血时间4出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间病人延 误时间急救延 误时间D2N：Door to Needle D2B：Door to BalloonPPCI相关延误院前溶栓院内溶栓PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHA的STEMI急救路线图院内溶栓： Door‐to‐Needle <30minPCI 不可行现场急救车 鼓励十二导联心电图 ·鼓励十二导联心电图 ·如果能在30min内进行，建议院前溶栓急救 三角 计划PCI 可行黄金时间：发病的最初60分钟！急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min病人延误时间（Patient P ti t Delay D l Time Ti ）PDT：症状出现 症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 紧急呼叫 第 个关键步骤 常见影响因素： 1.病人缺乏认知和教育 病人缺 知 教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失 最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间 • EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性 • 根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。
STEMI溶栓与PCI的时机选择张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院主要内容• STEMI 是高死亡率的心脏急症 • 寻求延误所在，做到早期诊断 • 静脉溶栓时机 • 直接PCI时机 • 转运时机发达国家STEMI治疗演变STEMI的发病率• 美国：50万例/年1——仍然为严重的公共卫生问题• 中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界• 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 • 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896）• 再灌注治疗率：—GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37.6%未行再灌注2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20. 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2PCI与溶栓近期临床结果（4-6周）PCI与溶栓远期临床结果2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20.强调STEMI的早期发现• 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I）• 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）避免院前时间延误STEMI的总缺血时间4出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间病人延 急救延 误时间 误时间PPCI相关延误D2N：Door to NeedleD2B：Door to Balloon院前溶栓 院内溶栓 PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHA的STEMI急救路线图院内溶栓： Door‐to‐Needle <30minPCI 不可行现场急救车急救·鼓励十二导联心电图三角·如果能在30min内进行，建议院前溶栓计划黄金时间：发病的最初60分钟！PCI 可行急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min病人延误时间（Patient Delay Time）PDT：症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素：1.病人缺乏认知和教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay Time）• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间• EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性• 根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（EMS Delay Time）• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。
