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STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI地再灌注策略既往AMI诊断标准急心肌梗死需要具备下列三条标准地两条:缺血胸痛地临床病史心电图地动态演变血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）动态升高（至少超过九九％参考值上限）二零一八 ESC急心梗定义心肌损伤+缺血证据（一+一）心肌损伤:仍然将肌钙蛋白（cTn）地动态变化,且至少 有一次超过九九%参考上限作为急心梗（一型与二型）诊断 那不可缺少地"一"缺血证据:心肌缺血症状;新发缺血心电图改变;出 现病理Q波;新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常地 影像学证据与缺血病因;通过血管造影或尸检确定冠 状动脉血栓;Ø一型:自发心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓Ø形成地因果关系。
Ø二型:继发于心肌氧供需失衡地心肌梗死:如冠脉痉挛,栓塞,Ø心律失常,低血压或贫血Ø三型:猝死型MI Ø四型:PCI 有关MI Ø四a 型:伴发于PCI 地MI;Ø四b 型:伴发于支架血栓形成地MI Ø四c 型:再狭窄所致Ø五型:CAGB 有关MI临床分类四a型:PCI有关心肌梗死（术后再梗）基线cTn正常地患者在PCI后四八小时内cTn升高超过正常上限五倍;或基线cTn增高地患者,PCI术后cTn升高≥二零%,然后稳定下降。
同时发生:（一）心肌缺血症状;（二）心电图缺血改变或新发左束支阻滞;（三）造影 示冠状动脉主支或分支阻塞或持续慢血流或无复流或栓塞;（四）新地 存活心肌丧失或节段室壁运动异常地影像学表现四b型:支架血栓形成引起地心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓阻塞,患者有心肌缺血症状与（或）至少一次心肌损伤标志物高于正常上限四c型:再狭窄所致临床分类五型:CABG有关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限一零倍,同时 发生:（一）新地病理Q波或左束支阻滞;（二）血管造影 提示新地桥血管或自身冠状动脉阻塞;（三）新地存活心肌 丧失或节段室壁运动异常地影像学证据定义及机制STEMI有持续胸部不适或提示缺血症状,并且ECG至少两个 相邻导联ST段抬高。
基层医院STEMI直接PCI策略（全文）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要措施包括溶栓和直接经皮冠脉介入治疗术（PPCI），较少进行CABG。
相比溶栓治疗，PPCI治疗具有更高的血管开通率和较少的冠脉再闭塞率，能明显改善患者预后，目前，对STEMI患者尽早行PPCI开通梗死相关血管（IRA）是公认的治疗策略。
然而，对于合并多支血管病变（MVD）的STEMI患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通非梗死相关血管（non－IRA），还是同时对MVD完全血运重建，以及血运重建时机如何选择，一直是STEMI 患者PPCI治疗领域存在争议的一个话题。
基于早期的研究结果，传统观点和指南均建议PPCI时仅处理IRA ，必要时再择期处理non－IRA，而不推荐PPCI时同时处理non－IRA。
但随着技术和经验的积累、介入器材的改进，以及新型抗栓药物的广泛使用，特别是PRAMI、CvLPRIT及DANAMI－3 PRIMULTI研究结果的公布，完全血运重建策略在PPCI中的应用重新受到关注。
随着我国胸痛中心建设的快速推进，PPCI用于STEMI救治已逐渐普及到县级医院，但由于基层医院的条件和技术水平有限，在PPCI治疗中如何把握仅处理IRA，还是完全血运重建，策略非常重要。
一．PPCI时仅处理IRA策略以往的研究显示在STEMI时，non－IRA的狭窄程度可能被高估，并且STEMI急性期non－IRA病变的不稳定性增加，因此，PPCI同时处理non－IRA有可能干预了一些非必需干预的血管，并可能增加并发症。
多个临床研究也显示，与仅处理IRA相比，同时处理non－IRA的住院死亡率、导管室死亡率，以及出血并发症发生率更高。
一项欧洲PCI注册研究结果显示，即使在合并心源性休克时PPCI处理non－IRA并没有给患者带来存活获益。
一项包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究共40280例患者的荟萃分析发现，与同时处理non－IRA组相比，仅处理IRA组的短期和长期死亡率更低。
STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。
过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。
本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。
1、PCI入路的选择STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa 级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。
在随后2015年欧洲非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。
虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。
美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。
针对尺动脉入路问题，ESC 2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉入路对比研究。
STEMI的再灌注策略1. 引言ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) 是心肌梗死的一种类型，也是心血管疾病中的一种急性病情。
在STEMI的治疗中，再灌注策略对于恢复心肌的灌注至关重要。
本文将介绍并讨论STEMI的再灌注策略。
2. 再灌注策略的目标再灌注策略的主要目标是尽快恢复受损心肌的血液供应，以减轻心肌损伤并最小化梗死面积。
再灌注可以通过药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）来实现。
下面将分别介绍这些再灌注策略。
3. 药物溶栓药物溶栓是将溶栓剂通过静脉注射给予患者，以促进梗死冠状动脉的再通。
常用的溶栓剂有组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和尿激酶（urokinase）。
药物溶栓在一些特定的情况下，如距离医院较远无法进行PCI时，可以作为一种有效的再灌注策略。
但是，药物溶栓也存在一些副作用，如出血风险增加。
因此，在使用药物溶栓时要权衡利弊并谨慎决策。
4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗是一种通过导管在冠状动脉内放置支架来恢复血流的方法。
这种方法通过直接修复狭窄的冠状动脉，可以快速有效地恢复心肌的血液供应。
与药物溶栓相比，PCI能够取得更好的梗死恢复效果，并且具有更低的再梗死风险和死亡率。
因此，经皮冠状动脉介入治疗被认为是最佳的再灌注策略。
5. 冠状动脉搭桥术（CABG）对于一些复杂的STEMI病例，如多支血管病变或有严重并发症的患者，冠状动脉搭桥术可以作为再灌注策略。
冠状动脉搭桥术是一种手术方法，通过移植其他血管（如静脉或动脉）来绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，以恢复心肌血液供应。
尽管冠状动脉搭桥术是一种创伤性手术，但在一些特定情况下，如对于高危患者或严重多支血管病变患者，它仍然是一种有效的再灌注策略。
6. 并发症与策略选择在选择再灌注策略时，需要综合考虑患者的病情和心脏病的特点。
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点（全文）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》的目的是进一步优化STEMI救治流程和治疗策略、提高STEMI患者救治成功率、改善患者长期预后。
STEMI早期快速诊断建议一：根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI 的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）。
STEMI重要鉴别诊断建议二：对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即主动脉夹层（AD）、心肌梗死和肺栓塞。
STEMI早期再灌注策略选择建议三：若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；若120 min内不能将患者转运至PCI医院，应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查；对预期120 min内可行PPCI的STEMI患者，PPCI前给予半剂量（5 mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛等治疗是可以考虑的一种策略；在出现传染病大流行的情况下，STEMI溶栓治疗优先的救治策略可以参考借鉴。
STEMI溶栓治疗建议四：院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络；溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾血栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合：STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI 患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）；一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗；建议采用特异性纤溶酶原激活剂、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等进行溶栓治疗；对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
