常见不合理用药分析2010-04-06 10:54:24一.载体用量错误、输注时间控制不当：①晚期大肠癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL+注射用盐酸伊立替康120 mg, 静滴。
结论：医嘱用5%葡萄糖注射液500 mL作为载体,其静滴时间大有可能超过90 min,注射用盐酸伊立替康法定药品说明书中明确指出静滴时间应在30～90 min。
,医师应将载体修正为5%葡萄糖注射液250 mL静滴。
分析:盐酸伊立替康是半合成喜树碱的衍生物,其可特异性地与拓扑异构酶I结合,后者诱导可逆性DNA单链断裂,从而使DNA双链结构解旋。
盐酸伊立替康主要在肝内被羧酸酯酶裂解转化为72乙基210羟基喜树碱( SN238)而发挥作用,SN238主要作用于癌细胞分裂的S期,伊立替康及SN238可与拓扑异构酶I2DNA 复合物结合,从而阻止癌细胞断裂的DNA单链再连接,而SN238活性较伊立替康强100～1 000倍。
在30～90 min内静滴伊立替康后1 h内, SN238达到最大浓度,从而达到最大的抑制肿瘤细胞DNA合成的目的。
②胰腺癌患者: 0.9%氯化钠注射液500 mL+注射用盐酸吉西他宾1 g 静滴。
分析:注射用盐酸吉西他宾t1 /2为32～94 min,体内清除率大,需短时(30 min)输注。
应建议医师将0.9%氯化钠注射液修改为100 mL静滴为妥。
二.载体选择不当：溶媒的选择应该严格按照说明书规定的品种,尽量避免溶媒选择不当,影响药物的稳定性。
①肺癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL+依托泊苷注射液0.1 g 静脉滴注。
分析:依托泊苷注射液在葡萄糖溶液中不稳定,可形成细微沉淀,应该用0.9%氯化钠注射液稀释;②乳腺癌患者: 0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用盐酸吡柔比星60 mg 静脉滴注。
分析:注射用盐酸吡柔比星药品法定说明书注意事项中指出其只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解,以免pH的原因影响效价或浑浊;③胃癌患者: 0.9%氯化钠注射液500 mL+注射用奥沙利铂100 mg 静脉滴注。
分析:奥沙利铂不能与碱性药物或介质、氯化物、碱性制剂等一起使用,应用注射用水或5%葡萄糖注射液稀释。
④晚期胃癌患者: 5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL+替加氟0.8 g 腹腔注射。
分析:因腹腔注射不能应用含葡萄糖的液体, 应要求医师将载体修正为0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液⑤ 5 %葡萄糖100mL + 阿莫西林钠/ 舒巴坦钠1.5g。
分析:由于阿莫西林在葡萄糖弱酸性溶液中分解较快,且浓度越高,稳定性越差。
活性降低,并可能产生致敏物质,影响治疗效果,建议医生用阿莫西林钠/ 舒巴坦钠时选择生理盐水做载体。
pH值是影响静脉药物与载体相容性的一个重要因素,在不适当的pH 下有些药物会产生沉淀或加速分解。
如青霉素，头孢菌素分子结构中的β-内酰胺环在酸性和碱性溶液中都不稳定。
在酸性环境中青霉素水解成青霉烯酸或青霉二酸,加热或增加酸度,则水解完全,生成青霉胺、青霉醛和二氧化碳。
在碱性溶液中,β-内酰胺环也会发生水解,形成青霉噻唑酸。
因此临床上将青霉素类药物加入500 ml 葡萄糖输液(pH 为3.2～5.5) 中是不合理的。
青霉素在长时间静滴过程中会分解,不仅疗效下降而且易引起过敏反应。
因此建议β-内酰胺类抗生素宜用生理盐水作为载体溶媒,以防主药分解、疗效降低。
为保持药物稳定并使体内血药浓度高于最低抑菌浓度,输注氨苄西林等抗生素时,最合适的溶媒为0.9 %氯化钠注射液,最适宜的液体量是50～100 ml ,并在短时间内输注完成。
⑥复方氯化钠中含有氯化钙成分,头孢曲松遇钙离子会使药物的溶解度降低,出现沉淀(白色絮状物) ;头孢拉定的碳酸钠制剂与复方氯化钠配伍后也会产生沉淀。
⑦临床上常用5 %葡萄糖注射液或10 %葡萄糖注射液冲配红霉素静脉输液,由于红霉素的稳定pH 值为6.0～8.0 ,当pH 小于6.0或大于8.0 时都会迅速分解,尤其在pH 低的葡萄糖溶液内、且温度稍高时,红霉素催化降解作用更严重。
⑧多种维生素类药物需静脉输注给药时,也应选择合适的载体溶媒。
如维他利匹特是脂溶性维生素,适合用脂肪乳作为溶媒。
水乐维他不宜用含电解质溶液(如生理盐水、葡萄糖氯化钠注射液、氨基酸溶液等) 作溶媒,应选葡萄糖注射液或脂肪乳作为载体溶媒。
⑨前列地尔注射液(凯时)是以脂微球为药物载体的静脉注射制剂,由于脂微球的包裹,前列地尔不易失活,溶媒选择不当，可能会破坏脂微球结构,因此说明书要求用10ML生理盐水缓慢静注;⑩多烯磷脂酰胆碱、脂肪乳等容易受电解质影响，不应使用氯化钠作溶媒，只能用葡萄糖溶液稀释。
○胺碘酮(可达龙) 注射液+ NS 注射液;○波贝用葡萄糖溶液稀释。
○甘利欣用10%葡萄糖溶液稀释。
三. 药物浓度不当:①胰腺癌患者:注射用水30 mL+注射用盐酸表柔比星80 mg 静脉推注。
分析:注射用盐酸表柔比星法定说明书中指出其用注射用水稀释,最终浓度不超过2 g·L - 1。
所以应建议医师将注射用水加至50 mL为妥。
② 5 %葡萄糖500mL + 10 %氯化钠10mL+ 10 %氯化钾30mL ，静脉滴注。
分析: 氯化钾注射液静脉滴注时,速度宜慢,浓度一般要求在0.3 %以内。
500ML输液中10 %氯化钾应为15mL 。
如病人缺钾严重,经药师解释后,应在其余输液加入10 %氯化钾15mL 。
③有些药物在使用说明书中对最终配置的最大浓度有要求,如长春西汀最终配置浓度不超过0. 6 g·L - 1 ,否则有溶血倾向;○阿米卡星每500 mg至少加液体200 ml,○林可霉素600 mg至少用液体量为200 ml,如果输液量过小、浓度过大,输注快,会增加对神经肌肉接头的毒性,抑制呼吸。
④有些药物由于本身稳定性的原因,需要短时间输注,如泮托拉唑、奥美拉唑,要求载体量100 ml,输注时间30 min左右;⑤喹诺酮类药物是浓度依赖型抗生素，配置后若药物浓度过高,易刺激血管壁,产生疼痛,甚至静脉炎,有不同程度恶心,呕吐,胃肠道不适,颜面潮红等反应,故临床在使用时静脉滴注时间应不少于1 h。
⑥18-AA氨基酸,3-AA氨基酸必须缓慢滴注,不然能引起心心悸，恶心，呕吐，发热等反应.四.给药剂量错误急性淋巴细胞性白血病患者:注射用水20 mL+VCR 4 mg静脉推注。
分析:硫酸长春新碱是夹竹桃科植物长春花中提取的一种二聚体生物碱,为细胞周期特异性药物,也可抑制RNA和脂质的合成,主要作用于细胞分裂的M期。
其重要的不良反应为神经系统毒性,为剂量限制性毒性,以周围神经病变多见,如深反射消失、感觉异常、肌无力,也可见喉神经麻痹、腓神经麻痹、肠麻痹、暂时性尿潴留,严重者出现大小便失禁,中枢神经受累可出现癫痫发作、一过性失明。
VCR 1d用量不超过2 mg 。
五.配伍禁忌: 临床上常常根据治疗需要将2 种或2 种以上药物静脉配伍使用,期望增加疗效和给临床使用带来方便。
但药物配伍禁忌一直以静脉配伍用药不合理最为常见。
近年来新药不断应用于临床,静脉用药配伍的不合理性也越来越多。
①10 %葡萄糖100mL + 10 %氯化钠1mL+10 %氯化钾1mL + 脂溶性维生素1 瓶。
分析: 脂溶性维生素中含有乳化剂,与载体形成水包油型乳剂,该组输液中含有电解质,会破坏该乳剂,输入静脉后脂肪滴容易形成血栓;② 5 %葡萄糖100mL + 10 %氯化钠3mL + 10 %氯化钾2mL + 痰热清5mL .分析: 中药注射剂有效成分复杂,而且不稳定,加入其他药物后稳定性更差,容易引起过敏反应或其它药物不良反应。
不宜与其他药物配伍,因此中药注射剂建议单独滴注。
③维生素C 具有较强的还原性,与醌类药物维生素K1混合,可发生氧化还原反应而致维生素K1 疗效降低;维生素B12也可加速维生素K1 的分解;因此维生素C 及水乐维他（含VB12）等不宜与维生素K1 配伍。
④氟尿嘧啶在pH 低于8 时可能会发生沉淀,故不宜与盐酸甲氧氯普胺(pH 为2.5～4.5) 等配伍。
⑤氢化可的松琥珀酸钠在pH 为7～8 时最稳定,pH 小于5 产生沉淀,pH 大于9.1 时发生氧化反应,与维生素C 配伍则不稳定,应分开使用。
⑥庆大霉素与氨茶碱合用,庆大霉素pH 值4～6呈酸性,氨茶碱pH 值呈碱性,两者联合应用属于酸碱配伍禁忌。
⑦肌苷与多巴胺或盐酸氨溴索加入10 %葡萄糖注射液,资料称没有配伍禁忌;但实际使用时,有可能出现液体逐渐变黑或混浊的现象。
⑧中药注射液已成为临床安全用药的隐患。
临床上中西药配伍治疗的情况日益增多,但中西药配伍仍无章可循,配伍不当时有发生。
中药注射剂中成分容易受pH 等因素影响,而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀,甚至可能与其它成分发生化学反应,使药效降低.○中药注射剂如脉络宁、血塞通、丹参、等注射液一般宜用5 %或10 %葡萄糖稀释后静滴,或根据其说明书要求进行,而不宜选用生理盐水及离子成分的乳酸林格氏液,也不适宜添加氯化钾、氯化钙等强电解质。
○丹参注射液与维生素C 注射液配伍后颜色加深、药效降低、增多输液反应。
○生脉注射液与维生素K1属不合理配伍。
即使是中药单体成分的注射液,在输液配伍时由于没有足够的研究文献支持,仍宜单独使用。
○甘利欣与氨基糖苷类药物配伍后,立即出现混浊及沉淀现象⑨抗菌药物联用不合理:临床根据杀菌和抑菌效果，一般将抗菌药物分I类为繁殖期或速效杀菌药（如青霉素类，头孢菌素类等）、II类为静止期或缓效杀菌药（如氨基苷类、多粘菌素类等）、III类为速效抑菌药（如大环内酯类、林可霉素类等）和IV类为慢效抑菌药（如磺胺类等）。
○I类和II类合用可获得增强作用。
○而I类和III类合用则可能出现疗效的拮抗作用:如阿奇霉素和头孢菌素合用，阿奇霉素是快速抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白合成，使得细菌处于静止状态，而头孢菌素为繁殖期杀菌药，作用于细菌繁殖时期，影响细菌细胞壁的合成，所以两者合用必定降低后者的疗效⑩甘露醇和地塞米松不能合用：甘露醇为一过饱和溶液，加入其他药物容易析出结晶，两者有配伍禁忌。
11中西药配伍现在有很多中药注射剂，许多临床医生喜欢在中药输液中加入其他药物，我们知道中药注射液成分复杂，目前市场上很少有有效成分单体注射液。
中西药合用容易引起中药注射液的理化性质改变，导致不良反应的上升。
如中药注射液和氯化钾等高盐成分药物合用容易导致中药内成分的盐析。
就中药和中药注射液的使用来说，我们还是主张单一使用，不可配伍，如复方丹参注射液与川芎嗪注射液配伍后迅速出现浑浊和沉淀。
12.维生素C的不合理使用，维生素C是应用比较普通的药物，一般不良反应比较少见，因此很多临床医生喜欢配伍使用。
