内科护理记录单

心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。

经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。

二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。

2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。

3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。

4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。

5. 饮水量1500毫升,口渴无异。

6. 大小便排泄规律。

四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。

2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。

3. 营养餐式适度,口服维生素补充。

4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。

六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。

实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。

病危护理记录范文
姓名:
科别:内科
床号:150号床
日期:2023年1月5日
一、护理情况:
1.身体特征:昨夜体温升高到39°,今日体温36.5°,皮肤暗淡,活动时会随时气喘。

2.神志状况:神志有些混乱,有时不认人,能理解简单指令。

3.口腔护理:口腔湿润,能自行吞咽。

给予水品餐饮补液300毫升。

4.排泄功能:大便正常,小便少量,给予引尿辅助排尿。

5.呼吸情况:呼吸频率28次/分钟,吸氧量92%,给予掺氧2/分钟。

6.心率:脉搏每分钟100下,气息不规律。

7.四肢活动:上肢轻度气喘,下肢无明显心理提示。

8.饮食情况:吃饭量一般,能进食半份饭食。

二、护理措施:
1.给予退热镇痛治疗。

2.每2小时测量体温和脉搏以病情变化。

3.每4小时变更床单,保持卧床处洁净干燥。

4.观察呼吸情况,如有需要给予援助或通气治疗。

5.注射营养液300毫升,口服营养品。

6.协助活动以改善循环。

7.密切监测病情变化,如有必要及时报告医生。

三、家属沟通:
对家属说明病情严重,需要给予追踪观察与支持性治疗,家属了解后表示配合。

四、医嘱执行:给予退热镇痛治疗情況良好。

五、护士签名:________。

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

Neurogastroenterology Nursing RecordDate: __________ Time: __________Patient's Name: _____________________ Age: ________ Diagnosis: ___________________ Admission Number: ________ • Vital Signs- Blood Pressure: __________- Heart Rate: __________- Respiratory Rate: __________- Temperature: __________• Neurological Assessment- Level of consciousness: __________- Orientation: __________- Pupils: __________- Motor strength: __________- Sensation: __________• Gastrointestinal Assessment- Appetite: __________- Bowel movements: __________- Abdominal pain: __________- Nausea/vomiting: __________• Medications- Name: __________- Dosage: __________- Route of administration: __________- Administration time: __________• Intake and Output- Oral intake: __________- Intravenous fluids: __________- Urine output: __________- Stool output: __________神经胃癌学护理记录日期：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————患者尊称：—————————————————————芳龄：页：1诊断：入学人数：页：1• 生命标志—血压：页：1—心率：页：1—呼吸率：页：1—温度：页：1• 神经学评估—意识水平：页：1—方向：页：1—学生：页：1—汽车强度：页：1—感应：页：1• 肠胃评估—喜欢：页：1—鲍尔运动：页：1—腹痛：页：1—恶心、呕吐：页：1• 药品—名称：页：1—剂量：页：1—行政路线：页：1—行政时间：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————• 接收和产出—口服摄入量：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————内源性液体：页：1—尿液输出：页：1—工具输出：页：1So, when we're taking care of patients with neuro-gastro issues, we've got to keep track of a few things in our nursing records. First off, we've got the vital signs like blood pressure, heart rate, breathing rate, and temperature. We also do a neurological assessment to check their level of alertness, their reactions, and their strength and sensation. And of course, we've got to keep an eye on their stomach and digestive system - things like appetite, bathroom stuff, stomach pain, and nausea.Oh, and there's the meds too. We've gotta make sure we write down what meds they're getting, how much, how it's given, and when. That way we can keep everything safe and make sure they're getting what they need.And finally, we keep track of their food and drink intake, IV fluids, how much they're peeing, and what'sing out the other end. It helps us keep an eye on their hydration and kidney function.当我们照顾有神经胃病的病人时，我们必须在护理记录中记录一些事情。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1—11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差，痛苦貌,舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36。

8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14:00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿,测血糖11。

1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗）,将转入的科室名称.1、样例19—20 14:10T36 ℃，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐，房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

"长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中.遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21—11 13:30T36 ℃,P86次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36。

内科护理记录单书写范文内科护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。

现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。

既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。

个人史，吸烟史30年，戒烟2年。

饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。

家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。

体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。

心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢无浮肿，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。

2. 尿常规，未见异常。

3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。

4. 心电图，窦性心律，ST段下移。

5. 胸部X线片，双肺纹理增多。

6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。

诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。

治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。

2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。

3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。

内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。

日期：[具体年月日]姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

民族：汉。

职业：退休工人。

婚姻状况：已婚。

入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。

1. 现病史。

李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。

最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。

可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。

特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。

还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。

喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。

没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。

也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。

2. 既往史。

大爷有高血压病史，都十几年了。

一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。

不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。

还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。

后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢。

就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。

脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。

呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。

血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。

内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。

患者姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

床号：12床。

住院号：123456。

入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。

1. 现病史。

这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。

他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。

刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。

结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。

他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。

2. 既往史。

大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。

一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。

不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。

他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。

3. 过敏史。

问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温是36.8℃，这个体温还算正常。

血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。

心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。

呼吸频率是20次/分钟，也还正常。

2. 一般状况。

这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。

头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。

他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。

3. 头部及五官。

眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。

鼻子通气良好，没有流涕。

嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。