神经内科护理教学查房记录表 (1)

神经内科护理记录患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、头晕、乏力入院检查：神经系统检查：精神状态正常，言语清晰，无面瘫，颈软，无颈项强直，双侧直肠肌力：5级诊断：1.高血压2.中度颅脑外伤3.神经衰弱护理措施：2.头痛护理：给予温暖宜舒适的环境，保持充足的睡眠，避免过度劳累；提供合适的枕头，保持睡眠姿势的舒适性；以及适当的按摩和热敷，可舒缓头痛症状。

3.防止坠床：因患者有头晕症状，在协助患者起床、下床活动时，需要时刻注意防止患者坠床，采取适当的保护措施。

4.饮食护理：根据患者的疾病情况，控制摄入钠盐和脂肪。

饮食要清淡，多吃新鲜蔬菜和水果，限制饮酒和烟草的摄入。

5.心理护理：与患者进行沟通，了解其内心的压力和担忧，提供心理支持和安慰。

协助患者学习放松和舒缓紧张情绪的方法，如深呼吸、放松训练等。

护理观察及记录：1.血压监测：每日测量患者的血压，记录在护理单上，并及时报告医生。

根据医生的指示调整降压药物的用量。

2.头痛程度评估：每日询问患者的头痛程度，并记录在护理单上。

观察患者头痛发作的时间、频率、持续时间等变化，并向医生及时报告。

3.睡眠情况观察：观察患者的睡眠质量和睡眠时长，同时询问睡眠时是否有头痛和其他不适症状。

记录在护理单上，并报告医生。

4.安全观察：协助患者进行活动时，时刻注意防止坠床，对患者进行定期观察，注意患者的意识状态和姿势。

5.饮食观察：观察患者的日常饮食情况，记录进食量和摄入的钠盐和脂肪的数量，并向营养师进行汇报，以便调整饮食计划。

6.心理观察：与患者进行交流，观察患者的情绪变化、焦虑和抑郁症状等，并及时向医生反映。

护理效果评估：1.血压稳定：根据医生的指示，患者的血压在治疗期间得到有效控制，血压呈稳定状态，无明显波动。

2.头痛减轻：经过护理措施的实施，患者的头痛症状有所减轻，疼痛程度降低。

神经内科教学查房模板XXX神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科地点教学对象主管医师时间记录人2017年6月05日陈**神经内三科神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实生刘**主治医师主查医师主管实生责任护士刘**主治医师无唐**主管规培医师XXX*经治医师其他医师查房题目刘**主治医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等面神经炎（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。

1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧脸部感觉减退，无认识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。

病例汇报入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。

辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。

建议定期复查，请结合临床。

初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。

住院后医治效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，1双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧吵嘴漏气，伸舌无明显偏斜，右侧脸部感觉减退。

（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要办理的问题）。

护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。

病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。

2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。

患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。

通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。

详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。

3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。

包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。

强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。

4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。

学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。

5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。

包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。

6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。

提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。

同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。

7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。

包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。

通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。

总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。

通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。

医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。

护理查房记录范文
护理查房记录。

时间，2022年10月10日。

地点，XX医院。

主治医生，XXX。

患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。

入院诊断，XXX。

入院日期，2022年10月1日。

主要症状，XXX。

查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。

心率，80次/分。

呼吸，18次/分。

体温，36.5℃。

血氧饱和度，98%。

2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。

3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。

4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。

小便正常，无尿频、尿急等症状。

5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。

6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。

7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。

导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。

8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。

9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。

10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。

医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。

护士记录，XXX。

以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。

教学查房(急性脑梗死)神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室查房教学查房形式病人姓名：XXX床号：26性别：男年龄：47岁诊断：1.急性脑梗死2..高血压病入院时间：2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。

现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。

伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。

无大小便失禁，就诊于我院XXX房病例急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。

自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往发觉有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。

按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏史各系统回顾无殊。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：怙恃体健，否认家族性遗传病史。

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。

皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。

双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。

颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。

腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科搜检：认识分明，构音不清，影象力、计算力、思惟定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光回响反映灵敏，双侧额纹对称，左边鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左边肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左边BabinskiSign（-），共济运动搜检正常。

WORD格式整理神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。

无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。

为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。

患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。

3.既往体健。

否认高血压、糖尿病病史；4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。

神志清楚，言语清晰。

左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。

双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。

腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。

四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。

入院诊断：面神经炎2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：1.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。

神经内科上级护士查房记录范文英文版Neurology Department: Superior Nurse's Rounding Record TemplateIntroductionIn the Neurology Department of our hospital, the role of the superior nurse is pivotal in ensuring the delivery of high-quality patient care. Their rounds, which involve detailed assessments and interactions with patients, are a crucial aspect of this role. This document outlines a template for the superior nurse's rounding record, focusing on the key elements that should be included.Patient IdentificationThe rounding record begins with the identification of the patient, including their full name, age, gender, and room number. This ensures that all records are accurate and easily traceable.Patient Condition OverviewThe superior nurse then provides an overview of the patient's current condition, including their primary diagnosis, any comorbidities, and any changes in their condition since the last rounding. This section also includes a brief description of the patient's current symptoms and any medication they are receiving.Neurological AssessmentThe neurological assessment is a crucial part of the rounding record. It details the patient's level of consciousness, motor function, sensory function, and any changes in these areas since the last assessment. The superior nurse also notes any abnormalities in the patient's gait, balance, or coordination.Nursing InterventionsThis section outlines the nursing interventions implemented to address the patient's needs. It includes details of any medication adjustments, changes in diet or fluid intake, and any additional monitoring or therapies recommended. The superiornurse also documents any patient education provided, emphasizing the importance of compliance with the treatment plan.Patient Response and FeedbackThe rounding record concludes with a section dedicated to the patient's response and feedback. The superior nurse documents any changes in the patient's condition since the last rounding, any reported improvements or worsening of symptoms, and any concerns or questions expressed by the patient or their family members.ConclusionBy following this template, the superior nurse ensures that all relevant information about the patient's condition and care plan is accurately documented. This not only aids in the continuous improvement of patient care but also serves as a valuable resource for other members of the healthcare team.神经内科上级护士查房记录范文介绍在我们医院的神经科部门，上级护士的角色在确保为患者提供高质量护理方面起着至关重要的作用。

心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写我举个例来说吧：今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。

查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。

专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。

辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。

刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。

XXX心内科的实习小结--我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。

呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。

在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。

慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。

在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。

有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。

在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。

对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。

从呼吸科出来后去了血液科。

在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。

虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。

看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。

主查老师： 任海燕主查学生: 林凯雯 王玲玲 康和 梁玲英 潘雨涵 时 间： 2019年7月27日神经内科护理教学查房熟悉本疾病的查房流程并熟悉病例A 熟悉和掌握本疾病的知识B 发现、分析和解决问题并深入探讨C 掌握脑梗溶栓禁忌症D 掌握脑梗溶栓后的护理E目标重点难点1、神经内科床边护理评估2、溶栓的相关知识什么是脑梗死？有何临床表现？脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

临床特点①多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；②以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。

实验室及其它检查ü血液检查ü影像学检查ü经颅多普勒超声检查MRI头颅CT 血管造影病情汇报基本情况姓 名：李林增床 号：17A13性 别：男年 龄：55过 敏 史：无职 业：农民入 院 日 期：2019-07-23入院诊断：1、脑梗死（溶栓后）2、低钾血症 3、高血压病 4、2型糖尿病主诉：头昏、口齿不清、右上下肢活动不灵活现病史：患者于23日入院（05点 10分），在家中无明显诱因下突发头昏，口齿含糊，吐词不清，右侧上下肢活动不灵，无头痛，无恶心、呕吐， 无意识不清，肢体抽搐，无吞咽困难，饮水呛咳，无视物双影，无胸闷、气短，无畏寒，发热。

查体：T 37 ℃，BP 136/74mmHg ，意识清楚，口齿含糊，双测瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，鼻唇沟右侧变浅。

左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。

行头颅CT检查，提示“头颅CT平扫未见明显异常。

”患者上述症状持续存在，有静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症。

与家属充分沟通后家属同意溶栓治疗，给予“rT-PA 63mg”治疗，输注后患者肢体活动有改善，仍口齿不清。

为进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我病区。