拇外翻（大脚骨）

拇外翻（⼤脚⾻）

⾜拇趾外偏⼤于15度即可定义为拇外翻，该诊断以临床症状得名，俗称脚孤拐，⼤脚⾻。随着城市化进程的加快，⼈们⽣活的⽇益提⾼，各种各样鞋⼦的出现，拇外翻的发病⼈数也是与⽇俱增。总的发病率在2~4%(即使在不穿鞋或⾚脚⾛路的情况下)，但在穿鞋特别是⾼跟鞋的情况下，发病率可增加⾄48%。其中妇⼥的发病率较⾼约占85%。拇外翻畸形的青少年（在⼉童时期发病）通常与遗传因素相关，其中72%由母系遗传。 在患有拇外翻的⼈群中，仅有不到⼀半的患者进⾏就诊，因为在发病早期，患者⼀般⽆⾜部疼痛症状。随着年龄的加⼤，畸形逐渐加重，⾜部⾻骼结构改变明显，超出代偿。出现疼痛，前⾜变宽，拇趾以外的其他⾜趾畸形，⾻性关节炎等等。最终难以⾏⾛。

如上图所⽰：拇外翻⾓⼤于15度即可称为拇趾外翻——拇外翻，正常⼈跖⾻间夹⾓⼩于8度。拇外翻患者通常会⼤于12度。

如图所⽰，拇外翻患者拇趾外翻，对第2趾造成挤压，前⾜增宽，内侧缘有⼀较⼤⾻突，与鞋帮内侧摩擦，产⽣肥⼤、红肿拇囊。⾜底局部有肥厚的⽼茧， ⾛路⾏⾛疼痛，需定期清除。拇外翻发病因素：

内在病发因素主要有两种：遗传与脚的结构。遗传学因素：较为复杂，⽬前具体原因不清，可能与韧带发育异常有关。脚的结构异常：如内侧序列过长，包括第1跖⾻较长或近节趾⾻较长;外侧第2跖⾻较短，或第1趾外伤缺失外在病发因素：⾼跟鞋、尖头鞋、⾼跟尖头鞋、外伤等其他因素：类风湿等病发机制：

拇趾外偏后，通过第1跖趾关节铰链机制，将第⼀跖⾻推向内侧—第1跖⾻内翻，因第⼀跖⾻连接前后两个关节：第⼀跖趾关节；第⼀跖楔关节。跖⾻内翻的结果造成第⼀跖楔关节在⽔平⾯活动度加⼤，同时拇趾进⼀步外翻，甚⾄1/2或2/1趾骑跨。另外第⼀跖⾻内翻造成前⾜增宽，使得⾜底的拇收肌进⼀步牵拉拇趾，拇趾外翻加重。两者通常互为因果。这种结构性改变⼀旦发⽣，通常是不可逆的。

严重拇外翻及x线照⽚ 拇趾长期处于外偏，第⼀跖趾关节内侧关节囊及关节侧副韧带变得松弛，外侧挛缩。关节同时处于半脱位或脱位状态，因拇趾外偏，外侧软组织挛缩造成关节外侧间隙变⼩，局部关节软⾻压⼒增⼤，内侧关节软⾻因长期废⽤退化，甚⾄消失。最终导致⾻性关节炎。

拇外翻跖趾关节外侧软组织改变图⽰

拇收肌向外侧牵拉对拇外翻形成的影响

正位⽚拇外翻⾜部结构变化图⽰ 由于第⼀跖⾻内翻，前⾜增宽，但第⼀跖⾻头下的两块籽⾻并不随跖⾻头向内侧移动。这样就造成籽⾻—跖⾻关节脱位，也就是说籽⾻相对于跖⾻向外侧脱位。⾏⾛推进时，跖⾻头下应⼒发⽣改变。继发籽⾻—跖⾻⾻性关节炎。

籽⾻轴位像籽⾻-跖⾻关节正常表现

脱位籽⾻-跖⾻轴位像表现

跖趾关节⾻性关节炎表现

临床分期

第⼀阶段—拇趾外翻机械平衡：拇趾外偏，但关节对合良好，籽⾻未出现脱位，肌腱未出现⼒学异常（拇趾背侧的拇长伸肌腱⽆⼸弦样改变）

第⼆阶段—拇外翻机械不平衡，但畸形能被动纠正：

拇趾外偏，籽⾻横向移位—籽-跖⾻关节脱位，如将拇趾向内侧推挤，畸形可被动纠正，纠正后关节依然适合

第三阶段—拇外翻机械不平衡和被动纠正：

外侧软组织挛缩，籽⾻向背侧、外侧移位，拇趾背侧肌腱出现⼸弦状变形，跖趾关节可呈半脱位及脱位状态。被动纠正后，出现关节不适合情况

这种情况下，⼿术通常要进⾏关节外侧软组织的松解、内侧软组织的紧缩。同时进⾏跖⾻的截⾻，包括头颈部及基底⼲部的截⾻矫正。

预防措施

变形之前已不可逆转，在轻度（第⼀阶段和第⼆阶段潜在的）某些措施可能延缓拇外翻发展。如不穿⾼跟尖头的鞋⼦，⽽选⽤前⾯宽松的鞋⼦；或⽩天在拇趾与第2趾之间使⽤特制硅胶软塞，晚间佩带相应的⾜部矫形⽀具，如图所⽰。 但这两种措施需要长期坚持使⽤，很难有患者能够坚持。或者将橡⽪筋套在双拇趾上向外进⾏牵拉锻炼。上述这些⽅法只能够延缓拇外翻的发展，并不能阻⽌畸形发展。最终的治疗⼿段是进⾏⼿术矫形。

拇外翻症状

症状描述：主诉：疼痛，⾏⾛困难。其次为：在市⾯上买不到合适⾃⼰脚的鞋⼦。再次为：⾜部外形难看。疼痛⼀般主要集中于：1）踇趾内侧：局部红肿，肥⼤。2）⾜底：第2、3跖⾻头下。3）⼩趾外侧：局部红肿，肥⼤。

拇外翻患者外观⾜部外形：1）前⾜增宽，踇趾于第2趾骑跨，或伴有2、3、4趾屈曲畸形。2）有的患者或伴有⾜内侧纵⼸下降3）拇趾内侧或⼩趾外侧形成肥⼤滑囊4）⾜底：在第2、3、4跖⾻头下⽅有胼胝形成5）另外可合并其他⾜趾的畸形，如2、3、4趾的锤状趾畸形

拇外翻患者图⽰拇外翻的解剖学描述：1）踇趾外翻，或伴有内旋、外旋，与第2趾骑跨。2）第1跖⾻内收伴外旋（多数），或内旋，造成1/2跖⾻间夹⾓增⼤。3）跖⾻头抬⾼。籽跖关节脱位。4）第⼀跖趾关节外侧关节囊挛缩，内侧关节囊延长，松弛。5）或伴有第1跖揳关节松弛，⾜内侧纵⼸下降等。⾜部疼痛的原因：⾜部畸形后，在⾏⾛时会产⽣⾜部⽣物⼒学上的改变。感到活动受限不适或疼痛的部位应该是踇趾内侧缘，⽽后是⾜底或⾜外侧缘。1）前⾜增宽后，我们从货架上买来的鞋⼦的宽度是固定的，这样鞋帮与踇趾内侧或⼩趾外侧的摩擦⼒增加，为了乎缓解这种过度的摩擦，⾝体⾃⾝会产⽣滑囊以消除摩擦⼒的增加。⽽拇外翻疾病发展进程并不会因此终⽌。这样压⼒及摩擦⼒过⼤就会引起疼痛。2）⼈正常⾏⾛时都有⼀定习惯，都或多或少有⼀定的⾜部外偏，这与髋关节直接相关。正常⼈⾏⾛时的推进期，前⾜正常情况下为旋前，以便使⼒量通过第1跖⾻向地⾯传导，随着拇外翻逐渐加重，第1跖⾻内收的加⼤，跖⾻头抬⾼。第⼀跖⾻失去原有的杠杆传导作⽤，患者在推进期前⾜旋前失效，为了获得⾜够的前进动⼒，⾜外侧缘负重增加，以弥补第⼀跖⾻内收，抬⾼所造成的传导不⾜。随着时间推移，⾜外侧缘形成肥厚胼胝，⽽这种胼胝反过来会使⾜底应⼒更加集中，⽽产⽣疼痛。

拇外翻—青少年类型

拇外翻——青少年类型 青少年拇外翻：通常有明确的家族史，拇囊炎可能在多年之后出现症状，但其发病可以早在lO岁或更早。青少年跚外翻畸形在许多⽅⾯与典型的成⼈拇外翻畸形不同。⼀般来说，青少年拇外翻畸形有⼀个较⼩的拇外翻⾓、跖⾻间夹⾓及内侧突起；骺板通常未闭；有时，可有跖楔关节活动过度。畸形往往发⽜在青春期前．⼀名有症状的患者主诉内侧突起处的疼痛与穿鞋有关：并常常会在从事体育活动时发⽣疼痛。缓解疼痛是⼀种合理的⼿术指征．⽽美观可能是难以如愿的。通常情况下，青少年跚外翻患者前⾜并没有明显增宽，与—般⼈群相⽐，跖⾻内翻在青少年拇外翻患者中更多见。具有扇形⾜的患者也可能有⼩趾滑囊炎。⽽其他前⾜疾病如跖间神经瘤和其他⾜趾畸形．在少年和青少年患者中是⽐较罕见的。

此类患者主要的临床表现：

1）拇趾外偏

2）第1跖⾻内翻，1/2跖⾻间夹⾓增⼤

3）跖⾻头圆形，或伴有跖⾻远端关节⾓（DMAA）增⼤

4）前⾜增宽

5）⾜底通常没有胼胝体

⼿术操作注意：在⾻骺板没有闭合之前，尽量不要进⾏⼿术矫形，矫形时要充分考虑患者年轻的特点。继发性拇外翻1）多数的患者拇外翻发病与穿鞋不当有关，尖头鞋，⾼跟尖头鞋，由于鞋⼦前部的空间有限，⾏⾛推进时前⾜会被动增宽，受到有限空间的挤压，拇趾就会向外侧偏斜。久之，跖趾关节内侧关节囊松弛，内侧挛缩。形成继发性拇外翻。拇趾内侧与鞋帮摩擦形成肥厚拇囊，产⽣疼痛

图中红⾊区域代表压⼒增⾼区——疼痛位置2）当然也有⼀部分患者由于⾜内侧序列较长，即使不穿这种尖头鞋，同样的机制，拇趾仍可向外偏斜。

3）创伤后拇外翻，第⼀跖趾关节受损或第2趾缺失，造成拇趾外侧不稳定，同样也可导致拇趾外偏。

4）类风湿性拇外翻：类风湿这种疾病通常是破坏关节为主，⾎管翳性病变导致关节囊挛缩，关节周围平衡失调，导致拇外翻。

类风湿病⼈⾜部及⼿的畸形照⽚

⼿术治疗

⼿术治疗

⼿术治疗：绝⼤多数拇外翻患者均需接受⼿术治疗。根据患者拇趾畸形程度，⾻质情况、⾻骼结构选择合理的⼿术⽅式。拇外翻的⼿术治疗发展⾄今已有100多年历史。截⾄⽬前⼿术⽅式多⼤200多种。最常⽤的近20多种。

按学术流派国内、国外各两种：⼩切⼝与传统⼿术。但国内与国外在⼩切⼝的操作上有本质的区别。

⼀、国内⼩切⼝⼿术：

所有患者，⽆论畸形程度如何，均适⽤同⼀种⼿术⽅式解决。采⽤磨钻，在⾜内侧⽪肤上钻孔，将跖⾻颈部截断。截⾻后不使⽤内固定或克⽒针固定，仅仅使⽤外部包扎，使拇趾被动矫形在内翻位置。

患者术后下地⾏⾛，在康复期间，由于没有内固定的保护，截⾻处受到⾜底压⼒的影响，会产⽣移位，即截⾻远端背侧畸形愈合。这样的患者可能术后发⽣转移性跖⾻头的风险较⾼。

另外因为切⼝较⼩，内部的⾻碎屑不易清理⼲净。

再次，磨钻直径较粗，截⾻后可造成第⼀跖⾻过分短缩，使⾜⾏⾛时有效⼒臂减短，推进不⾜⽽产⽣转移性跖⾻痛。另外，拇趾短缩后，2345趾可能显得过长，在鞋⼦有限的空间内，这⼏趾受挤压呈屈曲状态，久之形成锤状趾畸形。

⼆、传统⼿术（国内外相同）：

传统⼿术切开矫形+内固定，特点是操作规范，符合⾜部⽣物⼒学，矫形结果可靠，内固定牢靠。并发症少。⼿术即可下地⾏⾛（使⽤特殊的前⾜⾯负荷鞋），⼤概2周伤⼝愈合，1个半⽉左右正常活动。⼀般的⾜踝专科⼤夫具有能⼒实施。

⼿术之前注意事项：

先明确拇外翻病理：第⼀跖⾻内收，伴内旋或外旋，跖⾻头上抬；拇趾外偏，伴旋前。导致这种病理的因素有多种，先天异常-韧带松弛。拇趾第⼀序列过长。近节跖⾻基底异常—PASA异常。后天继发：穿鞋，外伤，烧伤等等。

⼿术治疗前，需考虑每⼀位患者拇指外翻的病发特点，以减少术后复发的机率。1）临床分期2）患者发病年龄

3）⼤脚趾畸形程度（拇外翻⾓度）

4）近节趾⾻基底关节固定⾓度（PASA）

5）第⼀和第⼆跖⾻之间的夹⾓

6）第⼀和第⼆跖⾻的相对长度

7）对第⼀跖⾻头具体解剖倾斜⾓度（DMAA）

8）第2和第3次跖趾关节脱位状态

9）其他相关如锤状趾畸形，⽖形趾或槌状趾畸形等。

10）⾻关节炎，关节炎。

11）第⼀跖楔关节过度活动

12）前⾜⼿否有整体内收

许多外科医⽣使⽤所有的病⼈相同的技术，这显然是不合适的，也是不正确的。⽬前没有哪⼀种⼿术⽅式能解决拇外翻患者的所有问题。因此，在这⾥，我们提倡个体化治疗，选择最适合患者的技术。

根据拇外翻病发的软组织特点，我们建议对患者进⾏相应截⾻矫形之前，先进⾏跖趾关节周围软组织⼿术。具体如下：

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