拇外翻（⼤脚⾻）
⾜拇趾外偏⼤于15度即可定义为拇外翻，该诊断以临床症状得名，俗称脚孤拐，⼤脚⾻。随着城市化进程的加快，⼈们⽣活的⽇益提⾼，各种各样鞋⼦的出现，拇外翻的发病⼈数也是与⽇俱增。总的发病率在2~4%(即使在不穿鞋或⾚脚⾛路的情况下)，但在穿鞋特别是⾼跟鞋的情况下，发病率可增加⾄48%。其中妇⼥的发病率较⾼约占85%。拇外翻畸形的青少年（在⼉童时期发病）通常与遗传因素相关，其中72%由母系遗传。 在患有拇外翻的⼈群中，仅有不到⼀半的患者进⾏就诊，因为在发病早期，患者⼀般⽆⾜部疼痛症状。随着年龄的加⼤，畸形逐渐加重，⾜部⾻骼结构改变明显，超出代偿。出现疼痛，前⾜变宽，拇趾以外的其他⾜趾畸形，⾻性关节炎等等。最终难以⾏⾛。
如上图所⽰：拇外翻⾓⼤于15度即可称为拇趾外翻——拇外翻，正常⼈跖⾻间夹⾓⼩于8度。拇外翻患者通常会⼤于12度。
如图所⽰，拇外翻患者拇趾外翻，对第2趾造成挤压，前⾜增宽，内侧缘有⼀较⼤⾻突，与鞋帮内侧摩擦，产⽣肥⼤、红肿拇囊。⾜底局部有肥厚的⽼茧， ⾛路⾏⾛疼痛，需定期清除。拇外翻发病因素：
内在病发因素主要有两种：遗传与脚的结构。遗传学因素：较为复杂，⽬前具体原因不清，可能与韧带发育异常有关。脚的结构异常：如内侧序列过长，包括第1跖⾻较长或近节趾⾻较长;外侧第2跖⾻较短，或第1趾外伤缺失外在病发因素：⾼跟鞋、尖头鞋、⾼跟尖头鞋、外伤等其他因素：类风湿等病发机制：
拇趾外偏后，通过第1跖趾关节铰链机制，将第⼀跖⾻推向内侧—第1跖⾻内翻，因第⼀跖⾻连接前后两个关节：第⼀跖趾关节；第⼀跖楔关节。跖⾻内翻的结果造成第⼀跖楔关节在⽔平⾯活动度加⼤，同时拇趾进⼀步外翻，甚⾄1/2或2/1趾骑跨。另外第⼀跖⾻内翻造成前⾜增宽，使得⾜底的拇收肌进⼀步牵拉拇趾，拇趾外翻加重。两者通常互为因果。这种结构性改变⼀旦发⽣，通常是不可逆的。
严重拇外翻及x线照⽚ 拇趾长期处于外偏，第⼀跖趾关节内侧关节囊及关节侧副韧带变得松弛，外侧挛缩。关节同时处于半脱位或脱位状态，因拇趾外偏，外侧软组织挛缩造成关节外侧间隙变⼩，局部关节软⾻压⼒增⼤，内侧关节软⾻因长期废⽤退化，甚⾄消失。最终导致⾻性关节炎。
７０ 河北医药２００８年１月第３０卷第１期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊａｎ ２００８，￣ｏｌ ３０，Ｎｏ．１
应用Ｋｅｌｌｅｒ跖拇关节成形术治疗老年人拇趾外翻畸形
梁晖
拇趾外翻是一种常见的前足疾病，可引起疼痛，穿鞋困难
及运动中前足生物力学完整性丧失。随着人类平均寿命的延
长，近年来要求手术矫形的老年患者日益增多。在治疗过程中 笔者发现Ｋｅｌｌｅｒ跖拇关节成形术在老年患者中应用可取得满意
可靠的疗效，报告如下。 １资料与方法
１．１一般资料２Ｏ００年１月至２００６年１２月我院实施老年人
拇趾外翻矫形手术４５例，其中男７例，女３８例；年龄６５～７９
岁，平均６８ ８岁。病变部位：左足９例，右足６例，双足３０例，
共计７５足。病程１２～５０年，平均２７年。临床表现为拇趾畸 形、疼痛和（或）功能障碍。伴随疾病：高血压病１０例，脑血管
病３例，冠心病９例，糖尿病２例，骨质疏松症２５例，心律失常 ２例。
术前患足ｘ线摄片，站立、背跖位投照（负重位）。测量跖 拇角，Ｉ跖骨问角。注意跖拇关节有无退行性改变，包括关节间
隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化和囊变区。本组患者术前平
均跖拇角３６￣，１跖骨问角１３．１ｏ；７３．６％的病例有跖拇关节退行 性改变。
１．２手术适应证（１）中、重度拇外翻畸形；（２）疼痛症状持续
存在或反复出现，影响患者生活质量；（３）保守治疗无效；（４）患
者理解手术治疗并有手术要求；（５）无手术禁忌或伴随疾病经 治疗已稳定；（６）患肢血管及末梢神经功能基本正常。
１．３术前处理本组患者多数伴随有一种或数种老年疾病。
手术前应进行必要的检查，了解患者全身状况和耐受手术、麻 醉的能力，根据伴随疾病种类和程度进行针对性治疗，使之达
到最佳状态以保证手术安全。骨质疏松症无需即刻处理，但手 术截骨、固定有一些注意点。
１．４手术方法和术后治疗硬膜外麻醉，患者仰卧位，小腿放
置气囊止血带。于第１跖骨长轴内侧中线直切口，起自拇趾趾 问关节，至第１跖骨头近端１～１．５ ｃｍ处，依次进入，纵形切开
拇外翻治疗策略选择前的诊断评估拇外翻专辑
文章来源｜「山东足踝」公众号
各位读者，大家好！
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是足部常见的畸形之一，随着人民生活水平的不断提高与生活方式的改变，其发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性，对于其术前评估及治疗方法的选择存在很多争论。
近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的拇外翻专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对拇外翻的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用、专家共识等，以及临床典型病例分别进行分享。
今天，由山东大学第二医院的胡勇教授团队为大家带来的「拇外翻治疗策略选择前的诊断评估」。
本文将从拇外翻的病理解剖特点、发病机制和术前评估和分型分类等几个方面进行阐述。
一、病理解剖特点
▶ 拇趾外翻，即拇趾旋前+外展
（HVA仅用来评估拇趾外展，这只是拇外翻众多畸形中的冰山一角）；
▶ 第1跖骨内收（我们用IMA来评估）；
▶ 籽骨相对脱位；
▶ 拇囊炎；
▶ 第1跖骨内侧突出；
▶ 拇趾趾间关节外展等。
二、发病机制 在拇外翻的发病机制中第一跖骨内收、拇趾旋前、拇趾外展扮演着重要的角色，它们之间相互作用，从而产生其他继发性的畸形改变。骨性畸形与软组织畸形相互作用，共同推进了拇外翻各畸形的发展。
三、术前评估
软组织术作为畸形矫形手术的基础，在进行术前评估时必须明确第1跖趾关节周围的软组织平衡状态，可从以下几个方面进行评估：静态稳定结构、动态稳定结构，或者挛缩侧软组织、松弛侧软组织以及造成旋转的软组织进行。我们要评估畸形的程度，包括各畸形角度的测量，以及是否有关节炎、是否有转移性跖痛等情况。
01
各畸形角度的测量
在前文有详细列出，请点击下面图片查看：
另外第1跖骨头形态对于预后的估计也有很重要的作用，如弧形的关节面术后关节活动度相对较好，但因其稳定性差，术后易复发；而扁平状或V形的关节面较稳定，术后拇外翻不易复发，但容易出现拇僵硬。
４１６ 中国美容医学２００７年３月第ｌ６卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＡｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｍａｒ．２００７．Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．３ 拇外翻畸形的外科治疗 Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｏａｌｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈａｌｌｕｘ ｖａｌｇｕｓ 赵延勇综述，蒋海越庄洪兴审校 （中国医学科学院整形外科医院北京１ ０００４１） 拇外翻是一种常见的前足疾病，多见于妇女， 与遗传和后期穿鞋不当有关。其主要临床表现为拇 趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向 内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和 软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎 肿［ 。在Ｘ线表现方面，正常的第一、二跖骨间角 （ＩＭＡ）不大于９。，拇外翻角（ＨＡ）不大于１５。。据此 将拇外翻分为三种：轻度畸形（拇外角大于正常而小 于２０。，跖骨间角小于ｌｌ。）、中度畸形（拇外翻角 在２０。～４０。之间，跖骨间角在ｌｌ。～１８。）和重 度畸形（拇外翻角大于４０。，跖骨间角大于１８。）圆。 既往患者求治的主要目的是解决疼痛，近来不少年 轻女性单纯为追求脚型美观而来求治。拇外翻的治 疗已引起越来越多的整形外科医生的关注。 拇外翻的手术治疗早在１８世纪末已得到广泛 关注，但一直没有确切的方法，直到２０世纪初期， Ｋｅｌｌｅｒ术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外 科方法。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不 穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。而一 些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代 治疗方法中。具体的拇外翻术式大体上可归为以下 六类： １第一跖趾关节成形术 这类手术以Ｋｅｌｌｅｒ和Ｍａｙｏ的手术为代表。 Ｋｅｌｌｅｒ手术是第一跖趾关节成形术中的代表性手 术，为２０世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。 １９０４年，Ｋｅｌｌｅｒ嘲首先介绍了这种方法：切除第一 跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部２／３，造成第 一跖趾关节的无痛性假关节，将关节囊及趾骨切除 后所余的骨膜置于关节内，覆盖近节趾骨基底的切 骨面。Ｋｅｌｌｅｒ手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲 力而矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引 起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折。 一般认为Ｋｅｌｌｅｒ手术主要适用于老年人，他们由 于关节的退行性改变及全身健康情况构成的禁忌 不能施行广泛的关节重建。对于年轻多动关节能达 到结构性复位的患者建议不做Ｋｅｌｌｅｒ手术。 Ｈｅｕｔｅｒ Ｍａｙｏ手术是属于跖趾关节成形术的一种。 １８７１年，Ｈｅｒｕｅｒ 首次报道了第一跖骨头切除以矫 正拇外翻畸形。Ｍａｙｏｔ５］（１９０８）指出了该手术由于第 一跖骨承重过度减少而引起的其他跖骨痛并发症， 并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。拇 外翻现代治疗方法中已很少用到Ｍａｙｏ手术，目前 主要在前足类风湿性畸形的修复中使用。 ２拇囊切除及软组织手术 代表性术式有Ｓｉ ｌｖｅｒ和ＭｃＢｒｉｄｅ手术。１９３２， Ｓｉｌｖｅｒ［６］指出第一跖骨头内侧隆起实际上不是异 常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外 脱位而导致的跖骨头内侧暴露。故他建议尽可能少 切骨，而保留完整的跖骨头关节面。Ｓｉｌｖｅｒ手术就 是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊 软组织的坚固修复可达到畸形的永久矫正。事实 上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何拇外翻 手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修 复很难达到理想的永久修复效果。ＭｃＢｒｉｄｅ手术是 拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至 今已得到广泛使用，１９２８年，ＭｃＢｒｉｄｅｓ 首次介绍 了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素，将足 拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内 侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇 趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一 跖骨，从而矫正内收畸形口］。ＭｃＢｒｉｄｅ手术属于软组 织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后 易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。 ３第一跖骨远端截骨术 以Ｒｅｖｅｒｄｉｎ、Ｍｉｔｃｈｅｌｌ、Ｗｉｌｓｏｎ、Ａｕｓｔｉｎ、小切 口术式等为主要代表。第一跖骨远端截骨术在所有 的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个 主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛 缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊 内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关 通讯作者：蒋海越，医学博士、副教授、中国医科院整形外科医院北一病区主任。研究方向：
