拇外翻

拇外翻

---加压内固定装置（D.I.F.I.）治疗拇外翻畸形

概述

DC．Splint于1993年开始用于临床。

拇外翻是一种非常常见的拇趾畸形，（它是一种三维畸形）在冠状面上拇趾旋前；在横断面上拇趾外翻；而在矢状面上拇趾呈背伸畸形。

最初，对拇外翻畸形主要是保守治疗。对儿童和青少年的治疗，就是穿特制的矫形鞋子，同时不断地训练足弓的肌肉。而在成人，要用特制的矫形器固定。手术矫形只适用于非常严重的畸形，当发生关节炎时只有进行关节内手术。Kramer截骨术或Chevron截骨术，当跖骨间角超过14度时就缺乏稳定性，术后需要支具外固定或是穿矫形鞋以减少足部所受到的压力。术后护理繁琐并且需要6~8周的休息，所以许多病人难以接受手术治疗。

而使用D.I.F.I.技术可以使其修复过程在稳定的环境中进行，直到骨折完全愈合。

D.I.F.I.技术利用插入跖骨髓腔内的柄来抵消负重，并且消除了截骨间的扭曲力，这样有效地保证了截骨面之间的稳定。

在跖趾关节囊外采用改良的Chevron截骨，D.I.F.I.的柄插入跖骨髓腔，其头部将柘骨头推向外侧，经头部拧入螺钉使其对柘骨头有一持续的向外的推力。这种方法可以治疗严重的拇外翻，即使柘骨间角超过24°。由于D.I.F.I.的结构稳定，允许生理性负重，所以病人的康复治疗时间较其它方法缩短了一半。

手术过程

1、Stoffella`s Chevron截骨

截骨线与跖骨远端呈90~120°。

注意:一是在关节囊外截骨；二是在跖骨最大外移时保持与跖骨头有两点骨性接触。

2、置入DC.Hallux Splint

截骨后允许断端内收、跖屈、背伸，最后在正确的位置上置入DC.Hallux

Splint。

首先用专用工具使跖骨头外移并测量。当外翻和内旋矫正后用持骨器保持位置。一定要测量跖骨髓腔深度以选择合适的DC.Hallux Splint。

护理干预对减轻微创小切口拇外翻矫正患者疼痛的作用

安康乐 郭斐 隋志甫

北京军区总医院皮肤科美容整形中心 北京 100125

【中图分类号】：R473.6 【文献标识码】：A

足拇外翻，俗称大脚骨，是一种常见的向足的外侧过度倾斜、第一趾骨向内收的前足畸形。有家族遗传因素，患者多由于经常穿高跟鞋或尖头鞋、站立过久、行走过多而致病[1]。我院采用微创小切口术式治疗拇外翻，其优点是采用局部麻醉、创伤小、术后恢复快等优点取得了良好的治疗效果。我们术中对病人采用多种方式的护理干预，和术前镇痛药干预组进行对照，现介绍如下：

1 对象和方法

1.1 对象 2005年5月至2009年5月我院微创小切口拇外翻截骨小切口矫正病人200例。排除病例：糖尿病、类风湿关节炎、心脏病、严重肝肾病、全身感染性疾病。

1.2 方法 所有病人均采用随机抽样地方法分两组：干预组和对照组。采集标本为病人查血、尿常规、凝血4项等术前常规检查，50岁以上患者还要查空腹血糖并检查心电图，拍足的负重正位X线片。对照组100例病人，手术前30分钟给予阿托品镇静药0.5毫克肌注；其中男性12例女性88例，平均年龄47.5岁。干预组100例病人，手术前未给予阿托品镇静药；其中男性15例女性85例，平均年龄45.5岁。两组病人性别、年龄比较无显著性差异，具有可比性。干预组手术全程给予音乐干预以及心理支持和行为控制。行为控制包括保持手术室安静，始终守候在病人头侧，与病人交谈适当的话题，以分散其对应激源的注意力。遇到特别紧张的病人时则触摸和轻握他们的双手．使其感到安全，并产生“自我控制感”，使紧张和疼痛体验大为减轻。音乐干预包括与病人交谈，根据其性格、年龄、爱好、文化素养、经历等因素播放特定乐曲，手术中引导病人倾听，以分散病人注意力，减轻心理压力。心理支持包括针对病人不同程度的焦虑、紧张心理，向其讲解手术的实际过程，同时也告之局麻药注射时会有些疼的感觉。必要时讲解局部麻醉与硬膜外麻醉的区别及效果，使病人正确理解有关手术的各种信息。

４１６　中国美容医学２００７年３月第ｌ６卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＡｅｓｔｈｅｔｉｃ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｍａｒ．２００７．Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．３　拇外翻畸形的外科治疗　Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｏａｌｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈａｌｌｕｘ　ｖａｌｇｕｓ　赵延勇综述，蒋海越庄洪兴审校　（中国医学科学院整形外科医院北京１　０００４１）　拇外翻是一种常见的前足疾病，多见于妇女，　与遗传和后期穿鞋不当有关。其主要临床表现为拇　趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向　内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和　软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎　肿［　。在Ｘ线表现方面，正常的第一、二跖骨间角　（ＩＭＡ）不大于９。，拇外翻角（ＨＡ）不大于１５。。据此　将拇外翻分为三种：轻度畸形（拇外角大于正常而小　于２０。，跖骨间角小于ｌｌ。）、中度畸形（拇外翻角　在２０。～４０。之间，跖骨间角在ｌｌ。～１８。）和重　度畸形（拇外翻角大于４０。，跖骨间角大于１８。）圆。　既往患者求治的主要目的是解决疼痛，近来不少年　轻女性单纯为追求脚型美观而来求治。拇外翻的治　疗已引起越来越多的整形外科医生的关注。　拇外翻的手术治疗早在１８世纪末已得到广泛　关注，但一直没有确切的方法，直到２０世纪初期，　Ｋｅｌｌｅｒ术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外　科方法。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不　穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。而一　些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代　治疗方法中。具体的拇外翻术式大体上可归为以下　六类：　１第一跖趾关节成形术　这类手术以Ｋｅｌｌｅｒ和Ｍａｙｏ的手术为代表。　Ｋｅｌｌｅｒ手术是第一跖趾关节成形术中的代表性手　术，为２０世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。　１９０４年，Ｋｅｌｌｅｒ嘲首先介绍了这种方法：切除第一　跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部２／３，造成第　一跖趾关节的无痛性假关节，将关节囊及趾骨切除　后所余的骨膜置于关节内，覆盖近节趾骨基底的切　骨面。Ｋｅｌｌｅｒ手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲　力而矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引　起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折。　一般认为Ｋｅｌｌｅｒ手术主要适用于老年人，他们由　于关节的退行性改变及全身健康情况构成的禁忌　不能施行广泛的关节重建。对于年轻多动关节能达　到结构性复位的患者建议不做Ｋｅｌｌｅｒ手术。　Ｈｅｕｔｅｒ　Ｍａｙｏ手术是属于跖趾关节成形术的一种。　１８７１年，Ｈｅｒｕｅｒ　首次报道了第一跖骨头切除以矫　正拇外翻畸形。Ｍａｙｏｔ５］（１９０８）指出了该手术由于第　一跖骨承重过度减少而引起的其他跖骨痛并发症，　并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。拇　外翻现代治疗方法中已很少用到Ｍａｙｏ手术，目前　主要在前足类风湿性畸形的修复中使用。　２拇囊切除及软组织手术　代表性术式有Ｓｉ　ｌｖｅｒ和ＭｃＢｒｉｄｅ手术。１９３２，　Ｓｉｌｖｅｒ［６］指出第一跖骨头内侧隆起实际上不是异　常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外　脱位而导致的跖骨头内侧暴露。故他建议尽可能少　切骨，而保留完整的跖骨头关节面。Ｓｉｌｖｅｒ手术就　是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊　软组织的坚固修复可达到畸形的永久矫正。事实　上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何拇外翻　手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修　复很难达到理想的永久修复效果。ＭｃＢｒｉｄｅ手术是　拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至　今已得到广泛使用，１９２８年，ＭｃＢｒｉｄｅｓ　首次介绍　了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素，将足　拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内　侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇　趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一　跖骨，从而矫正内收畸形口］。ＭｃＢｒｉｄｅ手术属于软组　织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后　易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。　３第一跖骨远端截骨术　以Ｒｅｖｅｒｄｉｎ、Ｍｉｔｃｈｅｌｌ、Ｗｉｌｓｏｎ、Ａｕｓｔｉｎ、小切　口术式等为主要代表。第一跖骨远端截骨术在所有　的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个　主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛　缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊　内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关　通讯作者：蒋海越，医学博士、副教授、中国医科院整形外科医院北一病区主任。研究方向：

拇外翻的诊断：

可以根据拇外翻典型的临床表现做出：【1】足拇趾外翻、旋转畸形，局部疼痛，行走困难。【2】患者常合并有平足症，部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史。第二趾锤状趾，第二、三蹠骨头蹠面形成胼胝，第一蹠趾关节突出部形成足拇囊炎。

其次，X线检查也可以作为拇外翻的诊断依据。【1】第一、二蹠骨夹角大于10度以上。【2】足拇的蹠趾关节轻度脱位。【3】各蹠骨头张开，第一蹠骨头蹠面的子骨向外移位。【4】第一蹠趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成，严重者可产生骨性关节炎;

拇外翻主要有哪些症状。

拇外翻患者常合并有平足症，部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史。

1.足拇趾外翻、旋转畸形，局部疼痛，行走困难。

2.第二趾锤状趾，第二、三蹠骨头蹠面形成胼胝，第一蹠趾关节突出部形成足拇囊炎。

3、患者中女性多于男性，多见于中老年妇女，习惯穿高跟鞋及尖头鞋者也易发病。脚拇外翻常在双脚对称出现，主要表现为脚部畸形和疼痛。其畸形表现为脚拇趾外翻，向其它脚趾方向偏斜，而脚拇指根部的跖骨头明显突出。畸形严重时，趾骨头突出处可呈半球形，第二脚趾也因为挤压而向脚背面突出。这是拇外翻的主要症状之一。

4、脚部疼痛轻重与畸形程度并不成比例，有时脚拇指畸形严重，疼痛却不明显。但大多数畸形严重的患者，都会出现不同程度的疼痛。疼痛主要是因为跖骨头的突出部分，长期受鞋帮的挤压、摩擦，使得局部皮肤增厚、骨质增生，并可在该处皮下产生滑囊、滑囊炎，引起红肿、疼痛。另外，第二脚趾向脚背方向突起，经常摩擦出现鸡眼等问题，也会引起疼痛。

拇外翻畸形病理解剖学改变包括以下6 个方面：

①在跖趾头节平面拇趾外翻畸形(正常为10～15°), 有时发生近节趾骨基底部向外侧半脱位; 第1跖趾关节内侧关节囊松弛，外侧挛缩。

②第1跖骨头内侧隆起，骨赘形成, 拇囊炎形成;

③第1跖骨内翻畸形。正常情况下拇外翻角,即指在第1 跖趾关节平面拇趾向外侧偏斜,角度最大为10°～15°,超过此范围即为拇外翻畸形。第1～2 跖骨间夹角达到或大于10°者,为跖骨内翻。