丁集矿井下新增配电点标准化验收表

一、配电工程施工验收表格1. 工程概况工程名称：____________________工程地点：____________________建设单位：____________________施工单位：____________________监理单位：____________________工程合同金额：________________开工日期：____________________竣工日期：____________________2. 验收内容（1）施工图纸及设计文件1. 图纸、设计文件齐全，符合国家标准；2. 图纸、设计文件签字盖章齐全；3. 图纸、设计文件内容与实际施工相符。

（2）施工人员及设备1. 施工人员具备相应资质；2. 施工设备完好，符合国家规定；3. 施工人员持证上岗。

（3）材料、构件及配件1. 材料质量符合国家标准；2. 材料进场前进行检验，合格后方可使用；3. 构件及配件质量符合国家标准。

（4）施工工艺及质量1. 施工工艺符合设计要求；2. 施工质量达到国家标准；3. 施工过程中未出现质量问题。

（5）安全文明施工1. 施工现场安全防护措施到位；2. 施工现场文明施工，无违章作业；3. 施工现场环保措施到位。

3. 验收结果（1）合格：验收项目全部符合国家标准；（2）不合格：验收项目不符合国家标准，需整改。

4. 验收记录（1）验收时间：________________（2）验收人员：________________（3）验收意见：________________（4）整改措施及完成时间：________________5. 验收单位签字建设单位：________________施工单位：________________监理单位：________________二、表格填写说明1. 工程概况部分：填写工程的基本信息，包括工程名称、地点、建设单位、施工单位、监理单位等。

2. 验收内容部分：根据配电工程施工实际情况，填写验收内容，包括施工图纸、施工人员、材料、施工工艺及安全文明施工等。

安全设施及条件验收表
一、通风系统验收负责人(签字): _______参加验收人员(签字): _____________________年月日共页第页
安全设施及条件验收表
一、通风系统验收负责人(签字): _______参加验收人员(签字): __________________年月日共页第页
安全设施及条件验收表
二、粉尘灾害防治系统验收负责人(签字): _______参加验收人员(签字): ___________________年月日共页第页
安全设施及条件验收表
三、煤与瓦斯突出防治系统验收负责人(签字): ______参加验收人员(签字): ___________年月日共页第页
安全设施及条件验收表
四、瓦斯抽放系统验收负责人(签字): _______参加验收人员(签字): _______________年月日共页第页
安全设施及条件验收表
五、防灭火系统验收负责人(签字): _______参加验收人员(签字): _______________年月日共页第页。

联合试运转申请人需提交的材料（报件份数：纸质1套）：1、煤矿生产系统和安全设施完工情况说明(自查报告)；2、煤矿联合试运转方案；3、《煤矿开采方案设计》及〈〈煤矿安全设施设计〉〉批复文件；4、县市管理部门对试运转的上报文件；5、煤矿建设项目联合试运转现场审查意见书；6、有关证照。

矿长资格证、矿长安全资格证、特种作业人员证件复印件及汇总表、入井人员培训情况等；7、煤矿安全管理机构建立及人员配置情况；8、煤矿安全生产管理制度；9、矿山救护队组织情况或已与具有资质的专业矿山救护队签订救护协议；10、其它需提供资料；11、各种图。

毕节地区煤矿建设项目联合试运转验收表毕节地区煤矿勘测设计队年月日毕节地区煤矿建设项目联合试运转验收表矿井名称：矿井设计（技改）能力（万吨）：现场验收专家组组长（签字）：毕节煤矿勘测设计队负责人（签字）：毕节煤矿勘测设计队（盖章）年月日毕节地区煤矿建设项目联合试运转验收专家名单序姓名职称职务专业签字备注号专家组长毕节地区小煤矿建设项目联合试运转现场验收表评定说明1、本验收表分15个检查项目。

每个检查项目评定结果为合格和不合格二类。

15个检查项目中，其中有一项不合格，矿井综合评定即为不合格。

2、15个检查项目中分为重要项目、较重要项目和一般项目。

重要项目为否决项，如有一处不合格，则该项目为不合格。

在检查项目中较重要项目如有40%及以上（不低于2项）项目不合格，则该项目为不合格。

在检查项目中，较重要项目和一般项目的总数如有60%及以上项目不合格，则该项为不合格。

3、检查项目15项中，如存在严重的环保、地灾及其他严重违反法律、法规等情况，则评定为不合格。

毕节地区煤矿建设项目联合试运转现场验收情况汇总表序号检查项目是否合格备注1证照情况2特种作业人员、从业人员持证情况3矿井生产、安全、经营管理机构及人员配备情况4矿井各项生产、安全及经营制度建立情况5矿井安全保障情况6矿井主要图纸情况7矿井开采系统8矿井通风系统9矿井瓦斯、煤尘、火灾10矿井防治水11矿井机电12矿井提升、运输13矿井爆破材料及井下爆破14地面设施建设情况15综合项目矿井综合评定：检查人（签字）：年月日矿井证照情况验收表（表一）序号证照名称证号检查情况主次项目是否合格1采矿许可证重要2工商商营业执照重要3矿长资格证重要4矿长安全资格证重要5法人安全资格证重要6其他情况说明：检查人（签字）：年月日矿井特种作业人员、从业人员持证情况验收表（表二）序号证照名称持证（培训）人数（人）实际需配人数（人）主次项目是否合格备注1瓦检员重要2安全员重要3绞车司机较重要4井下电钳工较重要5爆破员较重要6电机车司机较重要6瓦斯泵司机较重要7安全监测监控工较重要8井下作业人员一般其他情况说明：检查人（签字）：年月日矿井生产、安全、经营管理机构及人员配备情况验收表（表三）序号检查项目检查情况主次项目是否合格备注1矿井安全生产及生产经营管理机构情况重要2矿井安全生产管理人员及工程技术人员配备情况，是否取得相关的资格证书重要其他情况说明：检查人（签字）：年月日矿井各项安全、生产、经营管理制度建立情况验收表（表四）序号检查项目检查情况主次项目是否合格备注1各级领导安全生产责任制重要2职能机构安全生产责任制重要3岗位人员安全生产责任制重要4安全检查制度和隐患排查治理制度重要5安全办公会议制度重要6安全目标管理及奖较重要惩制度7安全技术措施审批制度较重要8安全教育、安全技术培训制度较重要9班前会议制度、入井检身及出入人员清点制度较重要10安全设备、器材检查维修管理制度、爆破器材商业管理制度、事故统计报告制度较重要11矿级领导入井带班制度、停送电管理制度较重要其他情况说明：检查人（签字）：年月日矿井安全保障情况验收表（表五）检查项目检查内容、标准检查情况主次项目是否合格备注一、矿井安全保障情况1、按规定提取和使用安全技术措施专项经费。

附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75 号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68 号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。

有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。

要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。

否决项必须全部合格，否则不予通过验收。

6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

、程序符合性验收人（签字）：年月日
、开拓与开采验收人（签字）：年月日
、箕斗井提升系统验收人（签字）：年月日
五、混合竖井提升系统验收人（签字）：年月日
六、电梯井提升系统验收人（签字）年月日
九、通风、空气预热及制冷降温验收人（签字）：年月日
九、通风、空气预热及制冷降温验收人（签字）：年月日
十二、供水系统验收人（签字）：年月日
十五、供配电验收人（签字）：年月日。

质量验收单（电气二次部分）——共9张，第1张编号：项目名称发电机组压力表检修校检施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：压力表外观检查；基本误差检定；安装；验收标准：1.表计组件装配牢固、无松动现象，分度盘应平整光洁，并有清晰标志，零位在允许范围内；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.安装后，各管接无渗漏现象，表计指示正确；4.表盘易见区域粘贴检验合格标签；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组压力表检修校检一.验收标准：1.表计组件装配牢固、无松动现象，分度盘应平整光洁，并有清晰标志，零位在允许范围内；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.安装后，各管接无渗漏现象，表计指示正确；4.表盘易见区域粘贴检验合格标签；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第2张编号：项目名称发电机组压力开关检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：压力开关外观检查；基本误差检定；安装；验收标准：1.组件完整，无松动、破损；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.接线紧固正确，调节螺丝有锁紧措施；4.安装后各管接无渗漏现象，指示正确；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组压力开关检修校验一.验收标准：1.组件完整，无松动、破损；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.接线紧固正确，调节螺丝有锁紧措施；4.安装后各管接无渗漏现象，指示正确；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第3张编号：项目名称发电机组压力变送器检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：压力变送器外观检查；基本误差检定；安装；验收标准：1.组件完整，无松动、破损；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.接线紧固正确，调节螺丝有锁紧措施；4.安装后各管接无渗漏现象，指示正确；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组压力变送器检修校验一.验收标准：1.组件完整，无松动、破损；2.基本误差符合《检修规程》规定；3.接线紧固正确，调节螺丝有锁紧措施；4.安装后各管接无渗漏现象，指示正确；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第4张编号：项目名称发电机组测温回路检修施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：风洞内、测控屏后测温回路检查；机组监控LCU1屏后温度保护回路检查；验收标准：1.接线牢固，回路无松动开路、短路现象；2.绝缘良好；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组测温回路检修一.验收标准：1.接线牢固，回路无松动开路、短路现象；2.绝缘良好；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第5张编号：项目名称发、变组测温热电阻检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：水导、下导、上导、推力轴瓦测温电阻校检；空冷热风、冷风以及主变测温热电阻校检；验收标准：1.外观良好，阻值符合要求2.阻值符合《检修规程》规定；3.安装、绑扎紧固、牢靠；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发、变组测温热电阻检修校验一.验收标准：1.外观良好，阻值符合要求2.阻值符合《检修规程》规定；3.安装、绑扎紧固、牢靠；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第6张编号：项目名称发电机组温度巡检仪检修、校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：温度巡检仪检修、校验；验收标准：1.巡检仪接线紧固、牢靠；2.温度巡检仪投入电源后，工作正常；3.巡检仪显示温度与电阻箱加入的阻值对应温度之差不大于1.5Ω；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组温度巡检仪检修、校验一.验收标准：1.巡检仪接线紧固、牢靠；2.温度巡检仪投入电源后，工作正常；3.巡检仪显示温度与电阻箱加入的阻值对应温度之差不大于1.5Ω；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第7张编号：项目名称发电机组温度保护检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：保护（定子温度升高、定子温度过高、轴瓦温度升高）校验；验收标准：保护动作正确、可靠，灯光、音响指示正确；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组温度保护检修校验一.验收标准：保护动作正确、可靠，灯光、音响指示正确；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第8张编号：项目名称发电机组电测表计检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别一级工作内容简要说明：外观检查；基本误差检定；表计安装；电测测量回路接线检查、紧固；测量回路二次通电；验收标准：1.仪表表盘有关技术参数内容齐全、清晰；分度盘平整光洁，标志清晰；仪表完整，无碰撞、变形，轻摇仪表内部无散碎声；表计指针转动灵活无卡涩，零位在允许范围内；2.误差检定值符合《检修规程》规定；3.表计组件装配牢固、无松动现象，盘面平整光洁，并有清晰标志；3.表计安装、接线正确、牢固，符合端子图和原理图的要求，检查无寄生回路存在；4.TA二次回路无开路和分流现象，TV二次回路无短路现象；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组电测表计检修校验一.验收标准：1.仪表表盘有关技术参数内容齐全、清晰；分度盘平整光洁，标志清晰；仪表完整，无碰撞、变形，轻摇仪表内部无散碎声；表计指针转动灵活无卡涩，零位在允许范围内；2.误差检定值符合《检修规程》规定；3.表计组件装配牢固、无松动现象，盘面平整光洁，并有清晰标志；3.表计安装、接线正确、牢固，符合端子图和原理图的要求，检查无寄生回路存在；4.TA二次回路无开路和分流现象，TV二次回路无短路现象；5.表盘易见区域粘贴检验合格标签；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：质量验收单（电气二次部分）——共9张，第9张编号：项目名称发电机组电量变送器检修校验施工班组电气通信检修班工作负责人开工时间竣工时间验收级别二级工作内容简要说明：外观检查；基本误差检定；表计安装；测量回路接线检查；验收标准：1.仪表表盘有关技术参数内容齐全、清晰；分度盘平整光洁，标志清晰；仪表完整，无碰撞、变形，轻摇仪表内部无散碎声；表计指针转动灵活无卡涩，零位在允许范围内；2.误差检定值符合《检修规程》规定；3.表计组件装配牢固、无松动现象，盘面平整光洁，并有清晰标志；3.表计安装、接线正确、牢固，符合端子图和原理图的要求，检查无寄生回路存在；4.机组监控系统显示正常；5.TA二次回路无开路和分流现象，TV二次回路无短路现象；6.表盘易见区域粘贴检验合格标签；检修结论：验收意见：工作负责人签名：年月日专业一级验收人员签名：年月日验收意见：专业技术负责人签名：年月日专业二级验收人员签名：年月日验收意见：检修单位项目负责人签名：年月日专业三级验收人员签名：年月日备注：质量控制点签证单编号：检修作业指导书编号：台兰河二级电站质量控制点签证单质量控制点：□ W □H检修项目名称：发电机组电量变送器检修校验一.验收标准：1.仪表表盘有关技术参数内容齐全、清晰；分度盘平整光洁，标志清晰；仪表完整，无碰撞、变形，轻摇仪表内部无散碎声；表计指针转动灵活无卡涩，零位在允许范围内；2.误差检定值符合《检修规程》规定；3.表计组件装配牢固、无松动现象，盘面平整光洁，并有清晰标志；3.表计安装、接线正确、牢固，符合端子图和原理图的要求，检查无寄生回路存在；4.机组监控系统显示正常；5.TA二次回路无开路和分流现象，TV二次回路无短路现象；6.表盘易见区域粘贴检验合格标签；二.验收数据（可附页）：结论：工作负责人签名:年月日技术质量组验收人员签名：年月日备注：。

煤矿安全质量标准化检查表格一、安全管理安全管理安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）考评得分：考评人员：考评时间：年月日二、采煤炮采采工作面安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）工作面名称：考评得分：考评人员：考评时间：年月日高档普采工作面安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）工作面名称：考评得分：考评人员：考评时间：年月日综采工作面安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）工作面名称：考评得分：考评人员：考评时间：年月日说明：1、检查范围为采煤工作面及进、回风巷（与进、回风石门连接的所有巷道）。

2、采煤安全质量标准化满分100分。

扣分原则：本项分数扣完为止，缺项不扣分。

炮采与高档普采标准第三大项中的并列分项只评其中一个分项，另一分项不评分。

3、此标准适用于贵州省境内长壁全部陷落采煤方法。

其他正规采煤方法由各县（市、区）煤炭行业主管部门参照本标准编制相应的安全质量标准化标准实施，并报省煤矿安全质量标准化工作领导小组办公室备案。

三、掘进掘进安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）考评得分：考评人员：考评时间：年月日说明：1．检查项不存在自然得分，小项分扣完为止；2．要紧巷道是指开拓、准备巷道，要紧巷道务必按中腰线标准检查评分；3．矿掘进安全质量标准化得分为矿检查掘进工作面的平均分。

附表一：刚性支架支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表二：可缩性U 型钢支架支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表三：锚杆支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表四：喷射混凝土支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表五：钢筋网喷射混凝土支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表六：砌块支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表七：混凝土浇注支护巷道检查评分表考评人员：检查时间：年月日附表八：附属工程检查评分表水沟：矿施工单位：巷道名称：考评人员：检查时间：年月日台阶：矿施工单位：巷道名称：考评人员：检查时间：年月日地坪：矿施工单位：巷道名称：考评人员：检查时间：年月日四、机电机电安全质量标准化标准及考核评分表（满分100分）考评得分：。