儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(七)：泌尿系感染诊断治疗

儿童泌尿系感染诊治进展儿童泌尿系感染是儿科常见病，需注意合并泌尿系统畸形、存在肾实质损失的情况。

如膀胱输尿管反流可导致其病程迁延、反复感染，可导致肾瘢痕、蛋白尿、高血压等，远期预后不良。

预防用药、规律随访可以帮助减少复发。

同时还应根据是否存在直肠-膀胱功能障碍及反流程度等情况，判断病情发展，选择治疗方案。

标签：儿童；泌尿系感染；膀胱输尿管反流泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体在尿液中不断生长繁殖，对尿路黏膜、组织进行侵犯，产生损伤的病变。

以肾小盏为界，分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。

泌尿系感染是儿童最常见疾病之一，不同年龄、种族、性别的发生率为3～7%不等[1-2]。

多数患儿在急性期经过抗感染治疗可以得到控制，但复发率高，并且存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害。

其中膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是儿童较为常见的泌尿系畸形，VUR患儿中发生UTI的概率为30～45%，甚至更高[3]，并且发生上尿路感染的概率更高。

目前，DMSA肾静态显像是肾盂肾炎诊断金标准。

而VCUG仍是诊断VUR 的金标准。

2015年欧洲泌尿系学会（EAU）/欧洲儿童泌尿系学会（ESPU）儿童指南制定委员会发表的儿童UTI诊治指南（欧洲指南）指出应在UTI治愈后，即菌尿消失后早期行VCUG检查，此项检查不会增加UTI发生率，检查时间的选择不影响VUR的存在及严重性判断[4]。

此两项检查被列为伴有发热的泌尿系感染患儿的一线检查手段，DMSA与VCUG的检查的先后顺序未作规定。

相关研究证明，VUR的存在可使带有病原菌的尿液从膀胱反流到输尿管、肾脏，导致膀胱炎在短时间内发展为肾盂肾炎。

当肾脏感染时，通过释放细胞因子介导的炎症反应，造成肾实质缺血、坏死，肾脏瘢痕形成[5]。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素敏感、复发•依赖肾病综合征诊治循证指南一、前言肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低臼蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性Ns3种类型，而原发性肾病综合征(Primarynephroticsyndrome,PNS)约占小儿时期NS总数的90%⑴，是儿童常见的肾小球疾病。

国外报道儿童NS年发病率约2-4/1。

万，患病率为16/1。

万［2冏，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21%-31%［4］。

自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid,GC)一直是PNS公认的一线治疗方法。

由于85%甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对GC治疗敏感，80%∙90%的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76%∙93%的患儿复发，其中45%・50%为频复发"口)或激素依赖6口)56］。

由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、富血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。

然而免疫抑制剂又会带来更多、更严重的副作用。

故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。

近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在200。

年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》⑺的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。

指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。

二、证据来源本指南以检索关键词nephrodcsyndrome,diagnosis,therapyortreatment,guideline,systemicreview,melaanalysis,rando mizedclinicaltrials(RCT),childorchildhood,截至2008年6月收录在EnlbaSe、Medline›PUbMed、循证医学数据库(包括CDSR、DARE、CCTR及ACPJournalClub)>OVID平台数据库、Springer-Link›ElsevierScieneeDireet电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊网全文数据库（CNK］）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库（VIP）的相关文献，通过阅读题目、摘要以及全文，共检索到儿童PNS（激素敏感、复发/依赖）相关的指南5篇，系统评价3篇，Meta分析2篇，2006年10月以后发表的RCTS或quasi-RCTs共5篇，回顾性研究6篇。

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识篇一：儿科指南目录(中文)1. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2022年版）2. 小儿神经源性膀胱诊断和治疗指南20223. 儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（2022年版）4. 儿童流感诊断与治疗专家共识（2022年版）5. 中国儿科超说明书用药专家共识（2022年）6. 新生儿窒息诊断的专家共识7. 儿童过敏性紫癜循证诊治建议8. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2022年版）9. 2022国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读10. 儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2022年制定）11. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识12. 手足口病诊疗指南(2022 年版) 13. 性早熟诊疗指南( 试行)14. 儿童高铅血症和铅中毒预防指南15. 儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则16. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2022年）17. 中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）2022年18. 中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（简化版）2022年19. 新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识（2022年）20. 免疫异常儿童疫苗接种 ( 上海 ) 专家共识21. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2022年）22. 中国新生儿复苏指南（2022 年北京修订）23. 足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2022-标准版）24. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）25. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)26. 儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议27. 儿童血友病诊疗建议28. 儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议29. 儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议30. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2022版）31. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2022版）-复杂性尿路感染医脉通LOGO32. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2022版）-尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议33. 儿童夜间遗尿症诊治指南 34. 2022年中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识35. 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2022版）36. 免疫功能异常患儿的预防接种专家共识(试行稿)：原发性免疫缺陷病37. 儿童晕厥诊断指南（2022年修订版）38. 儿科支气管镜术指南(2022年版)39. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)_激素敏感、复发_依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)40. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二)：紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)41. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(三)：激素耐药型肾病综合征诊治指南42. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(四):原发性IgA肾病诊断治疗指南43. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(五)：儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊疗指南44. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(六)：狼疮性肾炎诊断治疗指南45. 2022 中国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(七)：泌尿系感染诊断治疗指南46. 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2022年）47. 2022 儿童微量营养素缺乏防治建议48. 2022 儿童风湿病诊断及治疗专家共识（一）49. 2022 儿童风湿病诊断及治疗专家共识（二） 50. 2022 儿童风湿病诊断及治疗专家共识（三）51. 2022 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议52. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2022年修订版）53. 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识54. 白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识55. 重组人干扰素-α1b在儿科的临床应用专家共识56. 维生素矿物质补充剂改善儿童健康成长的应用：专家共识57. 维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用：专家共识-维生素B158. 维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用-专家共识—维生素B259. 维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用-专家共识—维生素B660. 维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用-专家共识—烟酸61. 我国早产儿视网膜病变筛查指南（2022年）62. 2022 儿童感染性心内膜炎的诊断标准建议63. 新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准64. 儿童肺功能系列指南(一) ：概述65. 儿童肺功能系列指南(二)：肺容积和通气功能66. 儿童肺功能系列指南(三)：脉冲振荡67. 新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议68. 先天性心脏病患儿营养支持专家共识69. 早产、低出生体重儿出院后喂养建议70. 中国儿童体格生长评价建议71. 细胞移植治疗小儿严重脑损伤及神经残疾专家共识72. 胎儿先天性心脏病诊断及围产期管理专家共识 73. 儿童治疗性药物监测专家共识74. 儿童流感诊断与治疗专家共识（2022年版）75. 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识76. 中枢性性早熟诊断与治疗共识（2022）77. 中国Prader-Willi综合征诊治专家共识（2022）78. 2022 支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识79. 毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2022年版)80. 2022年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识81. 2022 高苯丙氨酸血症的诊治共识82. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2022年修订)83. 早产儿视网膜病变和足月新生儿眼病筛查指南84. 2022 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议85. 2022 基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议86. 2022 儿童心肌病遗传代谢性病因的诊断建议87. 2022 中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议88. 2022 非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识89. 2022 儿童肺间质疾病诊断程序专家共识90. 2022 中国新生儿转运指南91. 2022 儿童抽动障碍的诊断与治疗建议92. 2022 肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南93. 2022 川崎病冠状动脉病变的临床处理建议94. 2022 儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议95. 肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2022版)96. 2022 婴儿急性腹泻的临床营养干预路径97. 2022 中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识98. 2022 儿童心肺复苏指南99. 2022 幼年特发性关节炎(多/少关节型)诊疗建议 100. 101. 102.103.104.105.106.107.108.2022卫生部儿童孤独症诊疗康复指南 2022 中国儿童系统性红斑狼疮诊疗建议学龄儿童膳食指南 6月龄内婴儿母乳喂养指南 7 ~ 24 月龄婴幼儿喂养指南儿童急性中耳炎诊疗_临床实践指南（2022年制定）2022 儿童肺高血压诊断与治疗专家共识儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗临床实践指南（2022年制订） 2022 儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识篇二：2022版成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识发表者：徐大林(访问人次：1562)Chinese Expert Consensus on Nebulization Inhalation Therapy in ChronicRespiratory Disorders吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，而以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。

指南解读紫癜性肾炎的诊治：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（二）黄松明李秋郭艳芳2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究证据,按照循证医学的原则,制定了《紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行)》就该指南中的主要内容,结合2008年11月在西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见和建议,解读如下。

一．诊断方面1.过敏性紫瘢是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,当出现肾脏损害时,既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。

该病的病因及机制至今仍未完全明确,研究发现临床上22%-30%的患者发病前有过敏史[1-2]，且缺乏确切证据;而在感染后诱发的病例更常见,有证据显示,30%-50%的患者有前驱上呼吸道感染史,如微小病毒[3]、链球菌感染[4]，提示本病可能与感染关系密切。

为避免引起对该病病因的误解，本指南统一使用紫癜性肾炎（henoch-schonlen purpuranephritis,HSPN)作为疾病诊断名称。

2.Narchi[5]对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎行系统性评价发现,97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内。

国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致[6-7]。

因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道[8],对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，避免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。

3.近年来,随着敁微量蛋白检测的应用,有学者发现紫癡性肾炎患儿可在域尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时,尿微量蛋内排泄已增加[9);对过敏性紫瘢患儿的回顾性分析亦发现,蜞微量白蛋白可早期提示肾脏损害[10]。

本指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癱性肾炎的诊断指标,以便早期诊断、早期治疗。

此外,一些临床回顾性研究发现,尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2微球蛋内等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可同时予以参考。

中医儿科临床诊疗指南——泌尿道感染1 范围本指南提出了泌尿道感染的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群泌尿道感染的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、泌尿科等相关临床科室医师使用。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

泌尿道感染（urinary tract infection）泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症。

是小儿常见的泌尿系疾病。

临床以尿频、尿急、尿痛、排尿困难或发热恶寒为主要表现。

四季皆可发病，以婴幼儿、女孩多见。

引发泌尿道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌多见。

主要为大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。

其中大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌。

古代医籍无此病名，按其主要临床表现，属于中医“淋证”、“尿频”等范畴。

3 诊断3.1 临床表现[1-3]泌尿道感染的临床表现因患儿年龄不同存在较大差异。

新生儿以全身症状为主，主要表现为发热、纳乳差、嗜睡、呕吐、泄泻、体重不增，或有黄疸。

婴幼儿以发热为主，常见纳差、泄泻、排尿时哭闹、顽固性尿布疹，部分可出现黄疸及神经系统症状。

年长儿除发热外，往往以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）较为明显，可见排尿困难、腰腹痛、尿液混浊、肉眼血尿、肾区叩击痛等表现。

3.2 实验室及其他检查[1,2,4]3.2.1尿常规检查清洁中段尿离心尿沉渣白细胞＞5个/HPF或未离心尿标本白细胞＞10个/ml，即疑为泌尿道感染。

3.2.2尿细菌培养清洁中段尿细菌培养菌落计数≥105/ml者可确诊，104/ml～105/ml为可疑，＜104/ml多为污染；经导尿或膀胱穿刺行尿培养菌落计数＞104/ml者有诊断意义。

革兰氏阳性球菌菌落计数＞103/ml即应考虑泌尿道感染。

3.2.3血常规检查外周血白细胞正常或升高。

3.2.4其他检查反复泌尿道感染者应选做静脉肾盂造影、泌尿系B超、X线、CT扫描、排尿性膀胱尿路造影等以了解有无泌尿道畸形和尿道动力学改变。

指南解读紫癜性肾炎的诊治：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（二）黄松明李秋郭艳芳2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究证据,按照循证医学的原则,制定了《紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行)》就该指南中的主要内容,结合2008年11月在西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见和建议,解读如下。

一．诊断方面1.过敏性紫瘢是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,当出现肾脏损害时,既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。

该病的病因及机制至今仍未完全明确,研究发现临床上22%-30%的患者发病前有过敏史[1-2]，且缺乏确切证据;而在感染后诱发的病例更常见,有证据显示,30%-50%的患者有前驱上呼吸道感染史,如微小病毒[3]、链球菌感染[4]，提示本病可能与感染关系密切。

为避免引起对该病病因的误解，本指南统一使用紫癜性肾炎（henoch-schonlen purpuranephritis,HSPN)作为疾病诊断名称。

2.Narchi[5]对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎行系统性评价发现,97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内。

国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致[6-7]。

因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道[8],对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，避免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。

3.近年来,随着敁微量蛋白检测的应用,有学者发现紫癡性肾炎患儿可在域尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时,尿微量蛋内排泄已增加[9);对过敏性紫瘢患儿的回顾性分析亦发现,蜞微量白蛋白可早期提示肾脏损害[10]。

本指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癱性肾炎的诊断指标,以便早期诊断、早期治疗。

此外,一些临床回顾性研究发现,尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2微球蛋内等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可同时予以参考。

中华儿科杂志 2009 年 3 月第47 卷第 3 期 Chin J Pediatr,March 2009，Vol. 47 , No. 3•指南解读激素敏感、复发/依赖肾病综合征：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（一）蒋小云高岩林瑜参照国内外最新证据,在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南试行稿（以下简称试行稿）中有部分内容与2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》[1]不同，同时对2008年11月西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见或建议，解读如下。

一、诊断方面1.由于3岁以下小儿难以准确保留24h尿量，为方便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)≥2. 0[2]。

而国外常用的尿蛋白定量≥40 mg/(m2• h),因在临床中尚需计算体表面积和准确保留某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写人试行稿中。

2.有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标准是血浆白蛋白（ALB)低于30 g/L，但在第6版的《儿科学》教科书中血ALB的水平已定为25g/L[3]。

在国外教科书、部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于25 g/L[2-6]。

国外发表的文章中血ALB水平在（14 ±3)~(4 ±4) g/L之间[6]，国内发表的文章和笔者所在单位274例初发肾病综合征（NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水平在（16.6±0.59)~(21. 05 ±5.06)g/L 之间。

为与国际接轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。

3.在高脂血症方面，有专家提出，由于血脂增高与心血管疾病的发生相关，因此在诊断高脂血症时应有甘油三酯 (TC)、低密度脂蛋白（LDL)和极低密度脂蛋白（VLDL)升高的诊断指标。