病史采集和病历书写共76页

雅梵健康档案病史记录挂号科别：记录时间：年月日姓名：性别：年龄：岁婚否电话号码：当时病情：门诊（急诊）诊断：过敏药物：采集病史时间：年月日供史者：本人/家属主诉：系统病史：呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。

既往史:既往，高血压病（年，治疗：）；糖尿病（年，治疗：）。

肝炎（年，治疗：）；结核病（年，治疗：）。

手术外伤史：，输血史: 。

个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。

喂养史：母乳/人工。

生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月；翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史：药物：，反应；食物：，反应。

月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。

初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周）家族史:遗传疾病史：。

体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg一般情况：发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：正常/畸形。

病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。

以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。

2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。

3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。

4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。

5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。

6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。

7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。

需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。

8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。

以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。

病史采集万能模板1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。