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问诊病史采集、体检、病历书写

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最新 问诊与病历书写

最新 问诊与病历书写

问诊的方法与技巧△
5、儿童：多不能自述病史，需家长代述。 技巧：1、注意态度和蔼，2、认真 对待家长提供的每个细节，注意判断病 史材料是否可靠，3、5—6岁小儿可让其 补充相关细节。 6、老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。 技巧：1、适当减慢进度，耐心仔细 询问，以便发现线索，2、先由简单易懂 问题问起，必要时向亲友补充询问。
问诊的方法与技巧△
5、问诊要进行有目的、有层次、有顺序 地询问：由一般性提问到重点提问。避 免责难性提问、连续性提问和引诱性提 问。 6、提问时注意系统性、目的性和必要性， 避免重复提问。 7、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。
问诊的方法与技巧△
8、避免使用有特定意义的医学术语，使 病人发生错误理解。 9、对病人陈述中不确切或有疑问的地方 要及时核实,以便收集到尽可能准确的病 史。 10、注意仪表、礼节和友善的举止，使 病人感到温暖亲切，获得病人的信任。
问诊的重要性
忽视问诊，尤其是对病情复杂而又缺乏 典型临床表现的病例未能详细查询，必 使病史采集粗疏，造成临床误诊或漏诊。 病史采集是医患相互沟通、树立良好医 患关系的最重要时机，正确的方法有助 于增强患者与医生合作的信心，对疾病 的诊治十分重要。
问诊的内容
1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出 生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状或（和）体征，即本次就诊最重要的原 因及其持续时间。 用一二句话概括，并注明主诉发生至就诊 的时间。
问诊的方法与技巧△
二、重点问诊的方法： 针对就诊的最主要或单个问题（现病 史）来问诊，并收集除现病史外的其他 病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁 的形式和调整过的顺序进行病史采集， 有选择地省掉与本次就诊无关的病史内 容。

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。

3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。

5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。

5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。

7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。

五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。

病史采集及病历书写 李瑾

病史采集及病历书写 李瑾

望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问

病史采集

病史采集

问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。

病历、病程、诊断精选全文完整版

病历、病程、诊断精选全文完整版
痢疾等 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
• 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育
家族史：
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患
状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素
现病史
（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
病程记录内容 （一）
一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理
意见， （2）病人的思想动态、饮食、大小便等
一般情况。 （3）及时、如实地记录上级医师查房时
对病情的分析和诊疗意见、应能反映出“三 级”查房的情况。

问诊及病历书写

问诊及病历书写

患者女性，27岁 患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天 间歇性头痛15天 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天， 21 15 左上下肢及全身发作性抽搐7 左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴， 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下 21天前顺产一女婴 肢痛外无其它不适， 天后双颞部刀割样疼痛， 肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚， 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感， 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 10 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。 提醒： 婚否： （1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法 青年人：结婚没有？ 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 中年人：什么时候结婚的？ 职业：应问具体职业， （2）职业：应问具体职业，排除职 业病
三、问诊的内容及方法
主诉（ complaint）： 2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 心脏杂音， 征：心脏杂音，高血压 最主要的症状：气促、 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿
系统回顾（Review
of systems )
1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 (1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。 胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间， 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系； 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。 盗汗和发热等。

儿科病史采集问诊模板范文

儿科病史采集问诊模板范文 Pediatric History Intake Questionnaire.Part 1: Patient Information.Patient's name:Date of birth:Age:Gender:Primary language:Reason for visit:Part 2: Medical History.Prenatal history:Mother's age at time of pregnancy: Mother's health during pregnancy: Complications during pregnancy:Gestational age at birth:Birth weight:APGAR scores:Birth history:Type of delivery:Complications during delivery:Neonatal history:Apgar scores:NICU stay:Respiratory problems: Jaundice:Feeding difficulties: Medical history:Chronic conditions: Past surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Developmental history:Milestones:Gross motor skills:Fine motor skills:Speech and language:Social and emotional development: Any delays or concerns:Part 3: Family History.Mother's medical history:Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Father's medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Siblings' medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Family history of:Birth defects:Genetic disorders:Chronic diseases:Part 4: Environmental History.Home environment:Type of housing:Number of people living in home:Pets:Smoke exposure:Lead exposure:School/daycare environment:Type of school/daycare:Grade level:Number of students in class:Any concerns about the environment: Other environmental exposures:Part 5: Social History.Daily routine:Sleep habits:Eating habits:Play activities:Emotional and behavioral health:Any concerns about child's behavior: Emotional support system:School performance:Grades:Behavior:Any concerns about school performance: Part 6: Additional Questions.Are there any other concerns you would like to discuss? Do you have any questions for me?中文回答：儿科病史采集问诊模板范文。

病史采集

自然光最理想，因其能真实反应牙冠、牙龈和口腔粘膜的色泽。自然光不足时，应有灯光辅助，光源必须充足。口腔内光线不能直射到的部位，可借助口镜反映的影像观察。
附：口镜的用途：
（1）反映被检部位的影像，并能适当扩大被检部位。
（2）反射并聚集光线于被检部位，增加照明。
（3）撑开显露或按压颊、唇、舌等软组织。
（5）个人史；
个人史包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等）、职业及工作条件、习惯及嗜好和野游史、外遇史等。
（6）月经、婚姻及生育史；
（7）家族史。
家族史：双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应注意询问是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。
假如患者口腔中有数种疾病，则应把主要病诊断写在最前，次要病在后，本科病在先，它科病在后（会诊等）。
有疑问时，可于其后加“?”。
2.鉴别诊断及其依据
进行鉴别诊断，要求临床医师熟悉各类疾病的临床特点，以及各类疾病与年龄、性别、种族等因素间的相互关系，将被检查病变的特点与其他相似病变的特点进行比较，结合其临床经验与医学基础知识进行综合分析，将可能性最大的诊断列入首位；反之，将其列入末位考虑。
（1）一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯等）；
（2）主诉；
一般以不超过20字为宜，感觉最明显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间，强调：不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉可以不只一个，要按时间顺序列出，
（3）现病史；
发病到就诊前的详细过程。
1）发病情况、起病日期、有关发病因素等；
五、病历书写
1.住院病历应使用蓝黑或黑色墨水书写，各项记录的标题用红色钢笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

问诊与病历书写

妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产 的次数，有无死产、手术产、产褥感染 及计划生育状况等。
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。

病史采集和病历书写规范


（二）主诉
1. 定义：主要痛苦+时间，即促使病人就诊的主要原因（包 括症状及体征）及其所经历的时间
2. 主诉是病史资料的精髓
（三）现病史
1. 促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程, 现病史是病史资料的主题
2. 疾病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、 诊疗经过、病后一般状况的改变
（六）个人史
1. 社会经历，包括出生地、居留地、受教育情况、业余爱 好等
2. 职业、工作条件、习惯与嗜好、冶游史
（七）婚姻史
1. 婚姻状况 2. 配偶健康状况 3. 夫妻关系 4. 性生活情况 5. 生育情况（男性病人）
（八）月经史和生育史
1. 初潮年龄 2. 月经周期与经期 3. 末次月经时间或闭经日期 4. 月经血量 5. 痛经与白带 6. 孕产次数与分娩情况
1. 抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3. 病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4. 医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小
时内完成; 6. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7. 24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
1. 门诊患者 2. 急诊患者 3. 住院患者 4. 手术患者 5. 传染病患者
五． 病历书写
专业、简练、严密、重点突出、思路清楚
（一）病历的种类
1. 住院期间病历：包括完整病历、入院记录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录等。
2. 门诊病历：包括初诊、复诊和急诊记录等。
1. 主诉+现病史 2. 重要的既往史、个人史、过敏史等 3. 体格检查，重点突出 4. 重要辅助检查 5. 入院诊断 6. 拟诊讨论或鉴别诊断 7. 诊疗规划
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(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。
2．问诊内容(见住院病历)，如：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史；
3.问诊的技巧；
（二）分组练习：
针对2个典型病例，由教师模拟患者进行分组练习问病史
1.男性，50岁，阵发性胸骨后疼痛1个月
(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。
(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。
(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。
北京大学航天临床医学院实习教案
教师姓名
丁秋玲
职称
主治医师
学生班级
临床2010级
学生人数
20人
实习题目
问诊、病史采集、病例书写
学时
4பைடு நூலகம்
实习地点
科教楼414物诊实验室
实
习
目
的
1．掌握问诊的方法和内容，如何采集病史。
2．独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。
实
习
手
段
1．应用多媒体课件学习理论课知识，并重点讲解问诊及病史采集的方法。（10分钟）
2．板书教学，书写问诊内容框架，帮助理清思路；
3．模拟分组练习问诊、讨论。（30分钟）；
4．提供住院病历书写范本，给同学讲解病历书写格式及要求。（20分钟）
5．按照问诊内容书写住院病历一份，由老师修改并进行讨论。（140分钟）
6．预习下一次实习内容。
实习内容
一、问诊
(一)采集病史
1．问诊方法与注意事项：
2.女性，30岁，腹痛3天
（三）组织讨论，指出问诊中存在的问题。
二、按要求的病历格式写出一份完整病历；
三、教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。