下载文档原格式
乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。
行乳腺肿瘤切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006年121.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理: 术后标本送病理学检查。
号）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。
行开腹胆囊切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（六）明确诊断及入院常规检查2-3天。
1.检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸腹部X线平片。
D24. xOO乳腺良性肿瘤行85. 21003乳房病损切除术临床路径一、D24, x00乳腺良性肿瘤行85. 21003乳房病损切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为D24. x00乳腺良性肿瘤，行85. 21003乳房病损切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
L症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超和相靶检查。
4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。
L乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合D24. xOO乳腺良性肿瘤行85. 21003 乳房病损切除术。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
3.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超。
（5）铝靶检查；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发1 2015）43号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院2-3天。
4.麻醉方式：局麻。
5.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
6.术中用药：麻醉常规用药。
7.手术内固定物：无。
8.病理：术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。
乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。
行乳腺肿瘤切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超检查。
4.病理检查：肿块活检。
（三）治疗方案的选择。
1.手术切除，标本送病理检查。
2.麻醉方式：局麻或全麻。
3.预防应用抗生素。
（四）标准住院日为3-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理: 术后标本送病理学检查。
（九）术后住院恢复2-7天。
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
4.手术切口红外线治疗。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。
乳腺良性肿瘤临床路径（2019年版）（一）适用对象 (1)（二）诊断依据 (1)（三）治疗方案的选择 (2)（四）标准住院日为2〜4天 (2)（五）进入路径标准 (2)（六）术前准备1〜2天 (2)（七）预防性抗菌药物选择与使用时机 (3)（八）手术日为入院第2〜3天 (3)（九）术后住院恢复。
〜1天 (3)（十）出院标准 (3)（十一）变异及原因分析 (3)（一）适用对象第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10： D24），乳腺发育不良（ICD-10： N60）,行乳腺肿瘤切除术（ICD-9-CM-3： 85. 21）, 病变导管切除术（ICD-9-CM-3： 85.22）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•外科学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地韧，表面光滑，活动度可；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：超声和（或）相靶检查。
4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见恶性细胞。
（三）治疗方案的选择根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）。
1.乳房肿物切除术：体检可扪及或影像学检查发现的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为2〜4天（五）进入路径标准1.第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10： D24)，乳腺发育不良(ICD-10： N60)疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1〜2天1. 必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸部X线检查；(4)乳腺彩超及术前定位。
乳腺良性肿瘤临床路径（2015年版）A路径一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术或乳腺腺叶术或病变导管切除（ICD-9-CM-3：85.21）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超和钼靶检查。
4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。
1.乳房肿物切除术或乳腺腺叶术：体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、指血糖；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三对、血糖等；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图、阿托品试验、乳腺CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术。
首次病程记录查体可触及：1.发现右乳肿块三月2.患者三月前无意中发现右侧乳房外下有一肿块，约1cm，无不适，三月来逐渐增大至2cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。
现至本院门诊诊治查B超：两侧乳腺小叶增生，右乳腺囊肿，左侧乳腺低回声肿块（BI-RADS 4a）拟“右乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。
3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。
左乳未及明显异常。
双侧腋下未及肿大淋巴结。
4. B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。
诊断依据：1、发现右乳肿块三月；2、双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。
左乳未及明显异常。
双侧腋下未及肿大淋巴结；3、B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。
鉴别诊断：1、乳纤维腺瘤：青中年女性多见，多无自觉症状，肿块质地中等，活动佳，B超及低回声肿块，病理可确诊；2、乳腺囊性增生：常见中年女性，乳房涨痛，可及颗粒、结节状，大小不一肿块，质地韧，病理可确诊；3、乳腺癌：早期多为单发质硬无痛性肿块，后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变，肿块粘连活动不佳，B超可及肿块周围彩色血流，病理可确诊。
诊疗计划：1、二级护理，普通饮食；3、若无手术禁忌，择期手术切除加病理检查。
查体不可触及：1.体检B超发现双乳肿块三月2.患者三月前体检时B超发现双乳低回声肿块，大者约1cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。
现至本院门诊诊治查B超：双乳腺小叶增生，双乳腺低回声肿块。
拟“双乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。
3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，双乳可及增生结节。
乳腺良性肿瘤临床护理路径床号姓名性别年龄住院号项目住院第一天执行医嘱护理路径年月日执行时间签名长期医嘱□ 外科二级或三级护理常规□ 饮食：根据患者情况而定□ 患者既往基础用药临时医嘱□ 血常规+血型、尿常规□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□ 心电图、胸部X 线检查□ 乳腺彩超、钼靶摄片□ 必要时行血气分析、肺功能、超声护理与健康指导□ 入院介绍□ 入院评估□ 静脉抽血□ 健康教育□ 饮食指导□ 病人相关检查配合的指导□ 执行入院后医嘱□ 心理支持病情变异记录□无□有，原因：1：2：1床号姓名性别年龄住院号项目住院第二天（手术准备日）执行医嘱护理路径年月日执行时间签名长期医□ 外科护理常规□ 二或三级护理□ 饮食□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 术前医嘱：□ 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行□ 乳腺肿物切除术/病变导管切除术□ 术前禁食水□ 药敏试验□ 备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时麻醉前用药（术前30min）护理与健康指导□ 健康教育□ 饮食：术前禁食、禁饮□ 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物□ 告知患者及家属手术流程及注意事项□ 手术备皮、药敏试验□ 术前手术物品准备□ 促进睡眠（环境、药物）□ 心理支持病情变异记录□无□有，原因：1：2：2床号姓名性别年龄住院号项目住院第四天（术后第1日）执行医嘱护理路径年月日执行时间签名长期医嘱：□ 二或三级护理（视情况）临时医嘱：护理与健康指导□ 体位与活动：自主体位□ 观察患者情况□ 协助生活护理□ 心理支持（病人及家属）□ 康复指导（运动指导、功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1：2：4床号姓名性别年龄住院号项目住院第五天（出院日）执行医嘱护理路径年月日执行时间签名临时医嘱：□ 切口换药（酌情）出院医嘱：□ 出院后相关用药□ 伤口门诊拆线护理与健康指导□ 出院指导□ 办理出院手续□ 复诊时间□ 作息、饮食、活动□ 服药指导□ 日常保健□ 清洁卫生□ 疾病知识病情变异记录□无□有，原因：5。
乳腺良性肿瘤日间手术临床路径一、乳腺良性肿瘤日间手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺病损局部切除术、（ICD-9-CM-3：85.2100）或乳房象限切除术（ICD-9-CM-3：85.2200）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超和钼靶检查。
4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。
1.乳腺病损局部切除术：体检可扪及的乳房肿物。
2.乳房象限切除术：适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为1-2天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规（可选）；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；消化B超；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院0-1天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺病损局部切除术和乳房象限切除术。
【最新整理，下载后即可编辑】
乳腺良性肿瘤临床路径
（2011年版）
一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）
行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动
度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超和钼靶检查。
4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。
1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查；
（4）乳腺彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：
（1）钼靶检查；
（2）乳头溢液时行乳管镜检查；
（3）肺功能、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检
查）。
（九）术后住院恢复1天。
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。
二、乳腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5 天日期住院第1天住院第2天
（手术准备日）
主要诊疗工作□ 询问病史及体
格检查
□ 完成住院病历
和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治
方案和特殊检查项
目
□ 手术医嘱
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备
与术前评估
□ 根据检查检验
结果，行术前讨
论，确定手术方案
□ 完成必要的相
关科室会诊
□ 住院医师完成
上级医师查房记
录、术前小结
□ 完成术前总结
（拟行手术方式、
手术关键步骤、术中注意事项等）
□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
重点医嘱长期医嘱：
□ 外科二或三级
护理常规
□ 饮食：根据患
者情况而定
□ 患者既往基础
用药
临时医嘱：
□ 血常规+血型、
尿常规
□ 凝血功能、血
电解质、肝肾功
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二或三级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础
用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 常规准备明日
在/局麻/区域阻滞
麻醉/全麻下行
能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线检查
□ 乳腺彩超、钼靶摄片
□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图□ 乳腺肿物切除术/病变导管切除术
□ 术前禁食水□ 药敏试验
□ 备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 麻醉前用药（术前30min）
主要护理工作□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 病人相关检查
配合的指导
□ 执行入院后医
嘱
□ 心理支持
□ 健康教育
□ 饮食：术前禁
食、禁饮
□ 术前沐浴、更
衣，取下活动假
牙、饰物
□ 告知患者及家
属手术流程及注意
事项
□ 手术备皮、药
敏试验
□ 术前手术物品
准备
□促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
病情变异记录□ 无□ 有，原因：
1.
2.
□ 无□ 有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名
日期住院第3天（手术
日）
住院第4天
（术后第1
日）
住院第5天
（术后第2
日，出院
日）
术前与
术中
术后
主□ 送病人入手
术室
□ 麻醉
医师完
□ 上级医
师查房
□ 上级医
师查房
要诊疗工作□ 麻醉准备，
监测生命体征
□ 施行手术
□ 解剖标本，
送病理检查
成麻醉
记录
□ 完成
术后首
次病程
记录
□ 完成
手术记
录
□ 向患
者及家
属说明
手术情
况
□ 住院医
师完成常
规病程记
录
□ 必要时
进行相关
特殊检查
□ 明确是
否符合出
院标准
□ 完成出
院记录、
病案首
页、出院
证明书等
□ 通知出
入院处
□ 通知患
者及家属
□ 向患者
告知出院
后注意事
项，如康
复计划、
返院复
诊、后续
治疗，及
相关并发
症的处理
等
□ 出院小
结、诊断
证明书及
出院须知
交予患者
重点医嘱长期医嘱：
□ 禁食水
临时医嘱：
□ 术前0.5小
时使用抗菌药
物
□ 液体治疗
□ 相应治疗
（视情况）
长期医嘱：
□ 按相
应麻醉
术后护
理
□ 饮食
（禁食
水6小
时，全
麻后）
□ 心电
监测6
小时
（全麻
后）
临时医嘱：
□ 酌情
镇痛
□ 观察
术后病
情变化
□ 观察
创口出
长期医嘱：
□ 二或三
级护理
（视情
况）
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 切口换
药（酌
情）
出院医嘱：
□ 出院后
相关用药
□ 伤口门
诊拆线
血及引流情况
□ 给予术后饮食指导
□ 指导并协助术后活动
主要护理工作□ 健康教育
□ 术前更衣
□ 饮食指导：
禁饮、禁食
□ 指导术前注
射麻醉用药后
注意事项
□ 安排陪送病
人入手术室
□ 心理支持
□ 术后
活动：
按相应
麻醉采
取体
位，指
导并协
助术后
活动
□ 全麻
后禁
食、禁
饮6小
时
□ 密切
观察患
者情况
□ 体位与
活动：自
主体位
□ 观察患
者情况
□ 协助生
活护理
□ 心理支
持（病人
及家属）
□ 康复指
导（运动
指导、功
能锻炼）
□ 出院指
导
□ 办理出
院手续
□ 复诊时
间
□ 作息、
饮食、活
动
□ 服药指
导
□ 日常保
健
□ 清洁卫
生
□ 疼痛护理□ 生活护理□ 术后饮食指导
□ 心理支持（病人及家属）□ 疾病知识
病情变异记录□ 无□ 有，原
因：
1.
2.
□ 无□
有，原因：
1.
2.
□ 无□
有，原因：
1.
2.
□ 无□
有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名。
