疑难病例4

疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言疑难、危重病例讨论及报告制度是医疗机构对患者进行救治、提高医疗质量的重要手段。

通过组织专家对疑难、危重病例进行讨论，可以充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。

本制度旨在规范疑难、危重病例的讨论和报告流程，确保患者得到及时、有效的救治。

二、疑难、危重病例的定义及范围1. 疑难病例：指诊断不明、病情复杂、治疗难度大的病例。

2. 危重病例：指病情危重，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的病例。

3. 疑难、危重病例的范围：（1）罕见病、罕见症状、罕见并发症的病例。

（2）多器官功能衰竭、严重感染、严重创伤等病情危重的病例。

（3）诊断不明，经多次会诊仍不能明确诊断的病例。

（4）治疗难度大，疗效不佳，需要特殊治疗的病例。

三、疑难、危重病例讨论的组织与实施1. 讨论组织：（1）成立疑难、危重病例讨论小组，由相关科室主任、主治医师、护士长组成。

（2）讨论小组每月至少组织一次疑难、危重病例讨论会。

（3）讨论会邀请相关科室专家、护士、技师等参加。

2. 讨论流程：（1）病例筛选：各科室将符合疑难、危重病例定义的病例提交给讨论小组。

（2）病例病例报告人详细汇报病例的病史、诊断、治疗经过及目前状况。

（3）讨论：参会人员针对病例提出疑问、分析原因、探讨治疗方案。

（4）总结：讨论小组对病例进行总结，形成讨论意见。

（5）反馈：将讨论意见反馈给病例所在科室，指导后续治疗。

3. 讨论要求：（1）讨论会应充分发扬民主，鼓励参会人员积极发言。

（2）讨论内容应真实、客观、全面，避免主观臆断。

（3）讨论会应做好记录，包括病例报告、讨论内容、讨论意见等。

四、疑难、危重病例报告制度1. 报告对象：各科室发现的疑难、危重病例。

2. 报告流程：（1）病例所在科室应及时向讨论小组报告病例。

（2）讨论小组对报告的病例进行审核，确定是否纳入讨论。

（3）纳入讨论的病例，按照讨论流程进行讨论。

（4）讨论结束后，讨论小组将讨论意见反馈给病例所在科室。

疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。

于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。

在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。

因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。

入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。

2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。

约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。

9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。

于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。

遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。

与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。

2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。

目前病情平稳。

主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。

当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。

2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。

3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。

4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。

5.体液过多：与肾功能不全有关。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

一、二、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。

在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。

从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。

下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。

一、病例分型特点1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。

比“要素分型法”更易操作，不易混淆。

2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。

慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。

4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要求。

对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。

5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。

6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。

选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。

二、技术要点1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。

病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。

四例卵巢肿瘤疑难病例讨论Prepared on 21 November 2021四例卵巢肿瘤疑难病例讨论时间:2009年1月5日下午,地点:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科读片室。

参加人员:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科超声室郝玉芝主任,黄苏里副主任医师,陈宇副主任医师,主治医师朱利、王勇、常青,住院医师张蕊、唐威。

郝玉芝:今天召集全科医师对4例卵巢肿瘤病例进行讨论,这4个病例比较疑难,请大家从诊断、鉴别诊断及影像特征方面进行讨论。

因为我院影像诊断科包括超声、CT、MIR多科室,我们对疑难、少见病例及许多常见肿瘤病例进行影像诊断时,不仅依据临床及超声图像,还紧密结合其他影像检查作出综合影像诊断或提示,这对患者的临床治疗和预后将非常有益。

今天4个疑难病例讨论中都有超声及卵巢肿瘤CT图像,请参加讨论的医师踊跃发言,首先由常青医师简要介绍临床病史。

常青:例1女,61岁,发现腹部包块6年余就诊。

妇科检查:见宫颈中度糜烂充血,子宫后方一巨大肿块,约15cm ×12cm,表面光滑可推动,与子宫相连。

陈宇:患者为老年女性,超声扫查可见子宫前方充盈的膀胱,子宫后方见较大低回声肿块,边界较清楚,包膜光整,内见均匀点状回声,未见钙化;肿块右侧可见一较小乳头状回声。

CT图像可见充盈的膀胱,子宫受压,前移,子宫后上方可见低密度肿块,边界清楚,包膜光整,周围肠管受压,肿块内部密度非常均匀。

首先考虑卵巢来源的肿块,可能为上皮来源的肿瘤。

因发现肿瘤6年,表明肿瘤生长较缓慢,考虑良性囊腺类肿瘤。

肿块体积巨大,瘤内点状回声非常均匀,应与卵巢卵泡膜纤维瘤鉴别,卵泡膜纤维瘤也有类似表现,但卵巢卵泡膜纤维瘤患者常伴阴道出血等症状,本例无阴道出血症状,因此不除外卵巢卵泡膜纤维瘤;尚需除外浆膜下巨大子宫肌瘤及阔韧带肌瘤。

唐威:从横断位CT图像上可见盆腔巨大肿块,病变特点为边缘较光整,周围肠管均呈受压的改变,平扫显示病变内部密度较均匀,矢状位上显示肿块体积巨大,平扫与子宫无明确分界,肿块密度较膀胱密度高,且密度较均匀,无明确钙化或低密度区。

护理疑难病例讨论模板以及如何预防深静脉导管感染和造瘘口感染？护士2：我们可以采取以下措施：1、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用特殊的床垫和护垫2、注意深静脉导管的使用和维护，定期更换敷料和检查部位3、定期检查造瘘口的情况，保持清洁，避免感染护士长：针对呼吸急促和腹式呼吸，我们应该采取哪些护理措施？护士3：我们可以采取以下护理措施：1、保持患者呼吸道通畅，定期翻身和拍背2、使用呼吸机和吸痰器辅助呼吸3、鼓励患者进行深呼吸和咳嗽训练护士长：针对营养失调，我们应该如何进行营养支持？护士4：我们可以采取以下措施：1、评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案2、使用营养袋和口服营养补充剂，补充足够的营养3、监测患者的体重和营养指标，及时调整营养方案护士长：好的，非常感谢大家的交流和分享，相信这次讨论对我们的护理工作会有很大的帮助。

护士2：为预防压疮，我们可以采取以下措施：1、使用气垫床。

2、每两小时翻身一次。

3、及时清洁大小便，保持卫生。

4、保持床铺的清洁、平整、干燥和柔软。

5、提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

6、对已经出现压疮的部位进行局部消毒，并涂抹压疮膏以促进早期愈合。

护士长：针对病人出现胸闷、憋气等症状，我们可以采取以下护理措施：1、将床头抬高30°~50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物和呼吸道分泌物进入肺部。

2、每1-2小时翻身扣背，并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。

3、对于粘稠的痰液，可以进行雾化吸入和及时吸痰。

4、饮食管理方面，建议病人多喝水，多食蔬菜和水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心和自我防御能力。

护士长：对于进行胃肠外营养的病人，我们在深静脉置管护理方面应该注意以下几点：1、保持深静脉置管的固定，防止脱出。

2、定时冲管，避免血凝块的形成；避免导管扭曲和打折。

3、注意正压封管，尽快完成封管操作，避免管内凝血。

4、每周两次更换深静脉穿刺处的敷料，输液前消毒肝素帽，以预防导管感染。

简述疑难病例的范围
疑难病例是指诊断和治疗非常困难的患者，通常需要多学科综合诊断和治疗。

以下是疑难病例的范围:
1. 神经系统疑难病例：包括神经系统疾病，如癫痫、脑肿瘤、脑血管疾病、帕金森病等。

这些疾病常常诊断困难，需要神经系统专科医生进行诊断和治疗。

2. 心血管系统疑难病例：包括心律失常、冠心病、先天性心脏病等。

这些疾病常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要心血管专科医生进行。

3. 呼吸系统疑难病例：包括哮喘、肺部肿瘤、肺部感染等。

这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要呼吸专科医生进行。

4. 消化系统疑难病例：包括胃炎、胃溃疡、肝癌等。

这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要消化专科医生进行。

5. 泌尿系统疑难病例：包括肾炎、前列腺癌等。

这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要泌尿专科医生进行。

6. 内分泌系统疑难病例：包括糖尿病、甲状腺癌等。

这些疾病也常常需要进行复杂的诊断和治疗，需要内分泌专科医生进行。

疑难病例的范围非常广泛，涉及到多个系统和器官的疾病。

对于这些疾病，需要多学科综合诊断和治疗，以确保患者得到最好的治疗效果。

疑难病例的定义及标准
疑难病例是指诊断或治疗上存在困难或争议的病例。

这些病例可能是由于疾病的复杂性、不典型表现、罕见性或缺乏明确的诊断标准等因素导致的。

疑难病例的标准可能因不同的医疗领域和专业而有所不同。

一般来说，疑难病例通常具备以下特点：
1. 不典型症状或体征：患者的症状或体征不符合常见疾病的典型表现，使得诊断困难。

2. 复杂的病史或临床表现：患者可能有复杂的病史、多系统受累或多种症状，增加了诊断的难度。

3. 罕见疾病：病例涉及罕见或少见的疾病，医生对这些疾病的了解有限，缺乏经验。

4. 缺乏明确的诊断标准：某些疾病可能缺乏明确的诊断标准或实验室检查结果不典型，导致诊断的不确定性。

5. 治疗困难或争议：病例的治疗方案可能存在困难
或争议，可能需要多学科团队的讨论和协作。

疑难病例的处理通常需要更深入的临床思考、进一步的检查和多学科团队的合作。

对于医生来说，遇到疑难病例是一个挑战，也是一个学习和提高临床技能的机会。

引言概述：疑难病例的讨论和分析在医学领域中具有重要的意义。

通过对疑难病例的深入探讨，可以帮助医生们更好地理解疾病的病因、发展过程以及治疗方法，从而提高临床诊断和治疗的水平。

在本文中，将对一些常见疾病的疑难病例进行讨论和总结，以期为医学界提供一些有益的经验和思路。

正文内容：一、疾病A的疑难病例讨论1.病例一：该病例涉及的是疾病A的潜在因素和风险因素。

我们将从病史、体征、实验室检查等方面进行详细的分析，并进一步探讨潜在因素的可能机制和治疗方案。

2.病例二：这是一例疾病A的特殊表现，该病例的临床特征和实验室检查结果与常规案例有所不同。

我们将从病因、病理生理以及治疗方法等方面，探讨该病例的特殊性并提出相应的诊断思路。

3.病例三：该病例是疾病A的复杂性表现，患者出现多种并发症，诊断和治疗难度较大。

在本段中，我们将着重分析该病例的并发症形成机制，以及处理不同并发症的策略。

4.病例四：这是一例疾病A的错误诊断案例，患者在治疗中出现了不良反应，进一步的检查才发现最初的诊断错误。

我们将分析造成诊断错误的原因，并提出如何避免类似错误的建议。

5.病例五：该病例是一位长期患有疾病A的患者，经过多次治疗和药物调整，病情始终不见好转。

我们将从个体差异、治疗反应和药物耐受性等方面，探讨为什么该患者对治疗反应不佳，并提出个性化治疗的可能性。

二、疾病B的疑难病例讨论1.病例一：这是一例疾病B的特殊病因分析。

我们将重点从环境因素、遗传因素以及生活方式等方面，探讨该病例的独特性，并提出可能的治疗方案。

2.病例二：该病例涉及疾病B的复杂病理生理过程。

我们将详细分析该病例的病理生理机制，包括炎症反应、免疫调节等方面，并提出相关治疗的思路。

3.病例三：该病例是疾病B的难治性病例，患者经历了多次治疗均无效。

我们将从个体差异、治疗方案的选择以及药物副作用的管理等方面，探讨改善患者预后的可能性。

4.病例四：这是一例疾病B的临床特殊表现，患者出现了非典型的症状和体征。

疑难病例讨论制度考题一、选择题:1.各临床专科每个月至少举行（）科室层面或全院性的疑难病例讨论会（含全院大会诊，但不含术前讨论和死亡病例讨论）。

A.1次;B.2次;(正确答案)C.3次;D.4次2、疑难病例讨论的目的可不包括（）。

A.尽早明确诊断B.提出和完善治疗方案C.促进科室新业务开展(正确答案)3、疑难病例讨论应由（）主持。

A、主管医师B、主治医师C、副主任医师D、科主任(正确答案)4、关于“疑难病例讨论”说法正确的有（）。

A.入院2周以上诊断不明、疗效较差病例需讨论B．讨论由科主任决定并主持，医师、护士长、责任护士参加C．讨论前经治医师将有关资料收集完备(正确答案)D．讨论时，应提出讨论的目的、关键的难点疑点E．病情尽管危重，但不属疑难情形可以不讨论F．讨论记录由记录者签名,无需其他人签名5、对于“疑难病例讨论制度”哪一项为错误的（）。

A、必需时请有关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院议论B、参加讨论的人员应该病例充足发布建议和建议C、讨论最后由主持人进行概括总结,并明确下一步治疗方案D、讨论由副主任以上医师记录(正确答案)6、对于“疑难病例讨论”说法错误的有（）。

A、住院半月诊断不可以明确,但患者精神状态尚好,无需讨论(正确答案)B、病情危重或需要多科协作急救的病例C、讨论由主持人概括总结,确立下一步治疗方案D、讨论记录由主治医师、科主任审签后归档7、疑难病例议论记录由（）进行总结。

A、经治医师B、主持人(正确答案)C、记录人D、任何人都能够8、关于疑难、复杂手术的表述不正确的是（）。

A.疑难、复杂手术必须组织全科术前讨论B.疑难、复杂手术需要其他专科配合者，可组织全院术前讨论C.疑难、复杂手术术前讨论，护士长和责任护士可视情参加(正确答案)9、关于“疑难危重病例讨论"说法错误的有（）。

A.虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现,可以不作讨论(正确答案)B.病情危重或需要多科协作抢救的病例C.讨论由主持人归纳总结，确定下一步治疗方案10、下列关于病例讨论会的说法不正确的是（）。

疑难病例讨论范围
医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，疑难病例范围：
1.门诊患者就诊3次未确定诊断者；
2.住院患者入院一周未确定诊断者；
3.病房主管医师根据病情认为应属于疑难病历者；
4.住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；
5.院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；
6.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；
7.病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；
8.病情危重需要多科协作抢救的病例；
9.涉及重大疑难手术的病例；
10.涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；
11.非计划再次住院和非计划再次手术；
12.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；
13.住院期间有医疗纠纷倾向或诊治意见有较大分歧者以及住院
超过30天的患者；
14.其它需要讨论的病例。

医生查房中的常见疑难病例分析在医学领域中，医生查房是一项重要且必不可少的任务。

通过定期查房，医生能够及时了解患者的病情，及时调整和制定治疗方案。

然而，在查房过程中，医生常常会遇到一些疑难病例，这些病例可能因为病情复杂、病因不明或症状模糊等原因，给医生带来了困扰。

本文将针对医生查房中的常见疑难病例进行分析和探讨。

一、病例一：慢性疲劳综合征患者女性，年龄30岁，近半年来一直感到疲惫乏力，无精打采，伴有全身酸痛、头痛、失眠等症状。

经常性体检未发现明显异常，各项血液生化指标正常。

经过详细的询问和检查，医生排除了其他常见的病因，诊断为慢性疲劳综合征。

慢性疲劳综合征是一种神秘的病症，其具体病因尚不明确。

目前医学界普遍认为，慢性疲劳综合征可能与免疫系统异常、神经内分泌失调和心理因素等有关。

对于这种疑难病例，医生应根据患者的临床症状和体征进行综合评估，并设计个体化的治疗方案，包括适量的体育锻炼、心理治疗和药物治疗等。

二、病例二：抑郁症合并焦虑症患者男性，年龄45岁，近期出现情绪低落、失眠、食欲不振、消极思绪等症状。

临床检查中，患者常伴有焦虑症状，如心慌、恶心、出汗等。

经过详细的评估和询问，医生诊断为抑郁症合并焦虑症。

抑郁症与焦虑症是常见的精神疾病，两者常常互相影响。

抑郁症患者常伴有焦虑症状，焦虑症患者也可能出现抑郁症状。

针对这种疑难病例，医生应综合评估患者的精神状态和症状，采取药物治疗和心理治疗相结合的方法。

抗抑郁药物和抗焦虑药物的联合使用可以有效地缓解患者的症状，以提高患者的生活质量和心理健康。

三、病例三：难治性高血压患者男性，年龄50岁，长期存在高血压，已经在降压药物的治疗下，血压仍不能稳定控制在正常水平。

患者伴随头痛、头晕、心悸等症状，给患者的生活和工作带来了很大的困扰。

医生对其进行了详细的检查和评估，诊断为难治性高血压。

难治性高血压是一种血压不能得到有效控制的病情，给患者带来了严重的健康问题。

对于这种疑难病例，医生应进行全面的评估，包括查找潜在的病因和合并症影响。