疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析

发热待查5例临床分析例1：患者，女，48岁，因反复发热、咳嗽1年，于2003年10月15日入院。

患者2002年9月受凉后发热，体温波动于37.5～39℃，伴咳嗽、白黏痰、盗汗，1周后求治本院。

体检和常规检查认为符合结核病体征，按结核病给予治疗，不见症状减轻，不断反复发热，还出现左小指肿痛等症状。

2003年10月15日再次入住我院，总结病人如下特点：①中年女性、反复发热、咳嗽1年，病情进展缓慢，依次出现肺、肺门及纵隔淋巴结、脾、皮下组织病变，浅表淋巴结无肿大；②胸部X线及CT检查示肺部斑片状、结节状阴影，肺部及纵隔淋巴结肿大伴坏死，纤支镜检查支气管腔内未见肿物，活检示黏膜慢性炎症，刷检找抗酸菌及癌细胞(-)；③脾B超示多发性占位病变，肿块密度不均；④脾穿刺活检及左小指病变部位活检均为慢性肉芽肿，提示为同一疾病所致；⑤血沉明显增高，白球蛋白比例倒置，结核菌试验强阳性，积极抗结核治疗无效，试验性化疗亦无效。

例2：患者，女，29岁，反复发热、咳嗽、水肿、少尿7个月，尿蛋白(++～+++)，服用强的松3个月余，症状加重，转入省级医院，7天后死于急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，尸解病理诊断：①血行播散性粟粒性结核，双肺、肝脏、双肾均为粟粒性结核，肝脏、肾实质灶性干酪样坏死，肾小管灶性急性坏死；肺门淋巴结结核，干酪样坏死；②结核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水肿，急性呼呼窘迫综合征。

例3：患者，男，50岁，反复发热4个月余，下腹痛3个月入院。

热型不规则，夜汗多，B超示盆腔淋巴结肿大。

病程中先后2次抗结核治疗共1个月，均未见效。

诊断淋巴瘤给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗1疗程，体温降至正常，腹痛缓解。

10天后又发热，再次化疗无效。

腹腔镜检查发现全腹膜充血，肝与膈、盆腔、肠袢之间较广泛粘连，盆腔处粘连较重，全腹广泛散在结节，呈黄白色大小不一。

活检病理诊断：腹腔肠系膜符合结核性炎改变(干酪坏死性)。

诊断标准（美国Cush标准）
必备条件 体温≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100 另具备下列任何两项 白细胞≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大
鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病： （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小
入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白 膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水 肿。
入血液科相关检查
血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO3－18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274℅ 。
血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉 61mm/h。
二线治疗
甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，70％的患者可 达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治 疗失败的患者仍有效。
在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。 然而是否可以如治疗RA预防和控制关节结构损害
还不确定。
三线治疗
包括生物制剂和试验用药： IL-1受体拮抗剂（开发用于RA） TNF-α抑制剂等
发热
疑难病例
目录
病史简介 相关检查 诊治经过 疾病转归 成人still病介绍
病史简介
患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。 该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显， 伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊 于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、 治疗不详）。

和/或CD7－、部分CD8＋、CD56＋，TCR抗体 和TCR基因重排均可呈阳性
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜 炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基 因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，

血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质 示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁 蛋白1826。
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第二次住院情况
第二次住院情况
最终明确诊断：尿路上皮癌 骨转移
患者放弃治疗出院，2个月后死亡。
第二例
患者，男，57岁，农民，主因发热咳嗽、 胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出 现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋 闷，体温最高38.0℃，无盗汗，无咳血， 无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CT示 （16-4-4）：两肺炎、慢支、肺气肿，予阿 莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治 疗，症状无明显好转，10天后复查胸部CT （16-4-14）示：感染加重；考虑右侧叶间 积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚， 不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系 统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢 支”收入我科。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
第一次住院情况
患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此 次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧 肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化， 其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？ 建议穿刺活检（2016-4-5）。

辅助检查 6.7
1. 心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常 2. ANCA正常、自免（ANA1:100） 3. IgE 409IU/ml 4. CRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常 5. 胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；
前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?； 肝内胆管结石或钙化灶 双侧腋窝小淋巴结增多
感染科 6.9 入院记录
诊断思路
发热待诊
感染科 6.10
《感染病学》八年制第三版 发热待查的诊断和处理
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹
• 咳嗽、咽痛 • 上颌窦炎、双肺间质变 • 血象（不高）
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃 • 抗过敏（氯雷他定片 ）
临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋 巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、 C- 反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。
思考：本病例符合still病诊断吗？
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1987年Cush诊断标准
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1992年Yamaguchi日本标准
3
主要条件 ①发热≥ 39 ℃并持续1 周以上； ②关节疼痛持续 2 周以上； ③特异皮疹； ④WBC ≥ 15×109·L-1。
次要条件 ①咽痛；②淋巴结或者脾肿大；③肝功能异常；④ RF 和 ANA阴性。
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹 待诊
感染科 6.10~6.13
病情变化
• 10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注 • 11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检

真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
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自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍

疑难病历讨论患者杨××，男性，67岁，主因“间断发热伴乏力2月余”于2008年12月13日入院。

现病史：患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，伴乏力，双下肢轻度浮肿，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛、无皮疹、紫癜、光过敏、脱发、于北京医院住院(08-7-8)，先后予莫西沙星、头孢他定、佳尔纳、头孢哌酮、万古霉素、泰能、氟康唑、利复星及抗结核治疗一月余，仍有间断发热，并出现血肌酐升高由60umol/L至483umol/L。

患者自动出院,未再服用抗生素和抗结核药，但仍间断低热，监测血肌酐进行性升高：(08-12-5)血肌酐836umol/L，(08-12-12)血肌酐926umol/L，开始行血液透析，为求进一步诊治由门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。

自发病来，神清，精神可，食欲差，睡眠尚可，24小时尿量1000ml，大便正常，体重下降3kg。

既往史：2型糖尿病13年，高血压病10年，一月前胃镜示十二指肠球部溃疡。

否认冠心病及慢性肾脏病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

4月前曾行右腘窝及右足腱鞘囊肿手术，青霉素皮试阳性，输血6次。

个人史：生于北京，久居本地，未到过牧区及疫区。

无吸烟史，饮酒史30年，白酒2两/天，已戒3月。

适龄结婚，育有2子1女，其妻患糖尿病家族史：其妹患糖尿病。

体格检查：BP130/70mmHg，神清语利，营养中等，皮肤粘膜无黄染、发绀，无皮疹、出血点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

眼睑无水肿，结膜苍白，各副鼻窦无压痛，无口腔溃疡、咽不红。

甲状腺不大。

双肺呼吸音低，未及干湿罗音。

心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。

移动性浊音阴性。

双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：血常规（08-12-12）：WBC 10.31×109/L，NE 84.2%，Hb 67g/L生化（08-12-12）：ALB 21.7g/L，BUN 47.02mmol/L，CREA 926umol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.71mmol/L 初步诊断：急性肾功能衰竭高血压病1级高危组2型糖尿病肺部感染十二指肠溃疡低蛋白血症入院后辅助检查：血常规：白细胞手工分类：尿常规：SG 1.009，PH 5.0，RBC (-)，WBC (-)，PRO (-)，GLU 100mg/dl 24小时尿蛋白定量：276mg/24h（50-150mg/24h）尿相差：RBC10-14个/HP，主要为形态异常RBC，WBC4-7个/HP，透明管型0-1个/HP便常规：生化检查：凝血四项：PT 14.6秒，APTT 43.9秒，Fbg 239mg/dl，TT 16.3秒，INR 1.23ESR：35 mm/hCRP：13.3 mg/L（0-3）抗链“O”：＜25 IU/ml正位胸片（2008-12-16）：右下肺少许炎症肺HRCT（2008-12-17）：右肺上叶后段、中叶内侧段炎症；左下肺小结节；双肺轻度肺间质纤维化；右上肺陈旧结核灶；双侧腋窝多发小淋巴结。

PET-CT
体温
人葡萄球菌
亚胺培南西司他汀 1g bid VD
替考拉宁 0.4g qd VD
万古霉素 0.5g q8h VD
甲泼 尼龙 40mg
1-14病情变化
• 高热，体温41℃，伴恶心、呕吐，鼻出血， 伴面部、颈部及前胸紫癜，双眼睑红肿
1-14病情变化
• 血常规：PLT 20×109/L↓、WBC 12.20×109/L↑、N 0.73↑、RBC 3.75×1012/L↓、Hb 105g/L↓，异常淋巴细胞 0.06。
病例讨论
—发热待查
一般情况
任XX，男性，19岁，学生（ID：F474416） 主因“间断发热1个月余”于2013-12-30入院
现病史1
2013-11-28始出现间断发热，最高体温41℃，无 明显时间规律，有时伴畏寒、寒战，偶伴干咳、咽 痛，无痰，纳差、乏力，无皮疹，无腹痛、腹泻， 无尿频、尿急、尿痛，无盗汗。
• 凝血功能：PT 24.5s↑、FIB 1.4g/L↓、D-dimer>20μg/mL↓。 • 血气分析：PH 7.442，PO2 75.1mmHg,PCO2
26.7mmHg,BE -5.5mmol/l, HCO3- 20.4mmol/l. • 血生化：ALT 117.2U/L↑、AST166.9U/L↑、ALB 25.9g/L↓、
ALP 348.2U/L↑、LDH 1246.3U/L↑、BNP 464.7pg/ml↑。
• 目前诊断考虑？ • 病情突然恶化的原因？
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。
精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。”

住院病历
入院日期：2017-6-9
基本信息：祁村秀；女；54岁；河南省信阳市潢川县江家集镇；农民。
主诉：发热四月余。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现发热，伴耳鸣、头晕，与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗，体温
可降低，随后再次出现发热，呈多次反复发热。患者近1个月症状加重，体温最高达40.7℃，伴有 寒战、乏力、头晕、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈黑色水样便，尿 急尿痛、小便色深，不伴咽痛、皮疹、皮肤黏膜出血、关节肿痛等症状，患者5月28日于潢川县人 民医院行抗生素及对症支持治疗，症状有所缓解，出院后再次发热，伴咳嗽、咳痰，遂于6月7日急 诊入我院，以“发热待查”收入我科。 患者自起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便如上，体力下降，体重近半月下降5kg左右。
持治疗。
入科后处理
三大常规、大生化、HsCRP＋PCT、DIC全套、ENA全套、甲功５项、肿瘤标志 物、血型检查。
血需氧厌氧培养；肥达试验；布菌凝集试验；T－SPOT、结核抗体＋蛋白芯 片；G实验，GM实验；乙丙艾梅；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM 检测。
骨髓细胞学，骨髓活检，外周血细胞学。 PET-CT。
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、 出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、 为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、 为什么脾大？
4 、 为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
பைடு நூலகம்
谢谢
谢谢各位的聆听
ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项：甲减。
肿瘤标志物：铁蛋白593.2 ug/L、糖类抗原72-4 45.65 U/Ml、NSE 17.71 Ug/L。

一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。

病历讨论病史：患者郑**，男，25岁,因“反复发热2个月余”℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。

就诊于**×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。

昨起出现血便，约250ml,1次/天,暗红色，伴下腹痛便后缓解。

今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。

发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。

既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。

婚育史：未婚未育。

入院查体℃P：80 次/分R：20 次/分BP：110/72mmHg 神清，全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。

肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。

入院后相关检查：×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L，PLT 270×10^9/L；急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L；血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；（2006.7.12）：尿常规：胆红素1＋，酮体1＋；粪便常规：白细胞1＋，霉菌1＋；HAA ：阴性；NAP积分：281分；血沉：54mm/L；（2006.7.13）自身免疫性抗体：－；基因芯片：无异常；（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌：未找到；胸部CT平扫未见明显异常征象；（2006.7.17）：HIV －；肠镜：结肠溃疡性质待定，病理送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色：淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO 2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规：胆红素1＋；（肠镜结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB病毒－，肠病性T细胞淋巴瘤有待排除。

神经科临床病例讨论：发热，意识不清，四肢抽搐，无力病历摘要患者女性，21岁。

主因间断发热7月余，伴言语障碍、意识障碍、肢体不自主抽动及大小便失禁6月余，于2007年11月9日入院。

患者于8个月前（2007年3月20日）因“受凉”出现发热，体温高达39-40℃，自服“感冒药”和阿莫西林后体温下降；但随之双手出现白色小水泡，米粒大小、呈透明状，伴疼痛、瘙痒，当地医院诊断为“过敏性皮炎”，予“外用药”涂于患处皮肤治愈。

之后出现口腔溃疡，发热，体温38 ℃，自服“感冒冲剂”后体温下降。

4月24日因被摩托车撞倒而鼻出血，左侧前额血肿，右侧上肢擦伤，臀部淤青，无意识障碍及喷射性呕吐，当地医院CT检查右侧下肢无明显异常，未行特殊处理。

之后即出现情绪烦躁，言语逐渐减少，伤后3d逐渐出现言语不清、行走不稳、行为异常（如用筷子捞汤、两腿伸进同一裤管）等症状，当地医院脑电图检查呈现高度异常脑电活动，考虑脑炎并施以治疗（具体不详）。

但病情无明显改善且呈渐进性加重，小便失禁、不能独立行走，遂于4月29日至当地医院就诊，头部CT和腰椎穿刺检查均无明显异常，而患者烦躁、喊叫、左侧肢体无自主活动等症状进一步加重。

5月3日因发热（体温38℃）而入住当地专科医院，以明确诊断。

入院时体格检查：嗜睡，双侧瞳孔直径3.00mm，对光反射存在，四肢肌张力正常，余项检查不配合。

经静脉给予阿昔洛韦0.50g，治疗4h后体温下降，其余症状与体征无改善。

逐渐出现四肢不自主抽动，左上肢屈曲、其余肢体呈伸直状。

5月5日腰椎穿刺脑脊液检查：白细胞计数20×10^6/L[（0-4）×10^6/L]，潘氏试验阳性，氯化物117.3mmol/L（119 -129 mmol/L），细菌培养未见隐球菌生长，结核杆菌抗体呈弱阳性（1:1）；脑脊液细胞学检查显示细胞总数轻度增加（具体数值不详），以小淋巴细胞增加为主，可见单核细胞。

考虑为：中枢神经系统感染；结核性脑膜脑炎待查。

加强多学科协作
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。

当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以分 析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
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结缔组织病长期发热的诊断
第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床表现, 这类发 热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一 种征象,故需引起重视。
第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和) 免疫抑制剂的治疗, 机体的免疫机能低下, 容易并发微 生物感染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。
四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射 存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常， 无颈强，克氏症、布氏症（-） 。
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辅检结果
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血常规：RBC：4.2X109/L、WBC： 12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、
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中枢性发热
2 中枢性发热的临床特点 ①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数天
直至死亡;或体温突下降至正常。 ②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 ℃。 ③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、
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可致发热的血液病
9 、血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,
可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及 血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。 10 、血液病合并感染性发热
很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的 特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发 热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少 花费至关重要。发热待查病例讨论会 Nhomakorabea学1

发热的疑难病例讨论记录范文一、病例介绍。

主持医生（张医生）：“今天咱们来讨论一个比较棘手的发热病例啊。

患者是个35岁的男性，叫李先生。

这李先生啊，已经发热断断续续快两周了。

”住院医师（小王）：“张医生，这两周他最高体温能到多少啊？”小王：“那他有没有伴随其他症状啊？”张医生：“有啊，开始的时候有咳嗽，但是不严重，就是偶尔咳两声，没什么痰。

还有点乏力，就感觉整个人软绵绵的，像个泄了气的皮球。

头疼也有，他说这头疼就像有人在脑袋里敲小鼓似的，一阵一阵的疼。

”二、检查情况讨论。

检验师（小李）：“从我们实验室检查的结果来看呢，血常规里白细胞计数是正常的，淋巴细胞比例稍微有点高。

但是吧，这个结果也不是特别典型，好多情况都能这样。

C 反应蛋白稍微高一点，说明身体里还是有炎症反应的，但是具体哪里的炎症，还得再琢磨琢磨。

”影像科医生（赵医生）：“我这边胸部X线看了，没发现明显的肺部炎症表现。

不过呢，这X线有时候也不是特别准，就像用望远镜看东西，可能有些小细节就漏掉了。

所以我又给他做了个胸部CT，CT也显示肺部基本正常，就是有一点点纹理增粗，但是这也不能完全解释他为啥发这么高的热啊。

”小王：“那有没有考虑传染病方面呢？像结核之类的？”张医生：“我们也想到这个了。

给他做了结核菌素试验（PPD），结果是阴性的。

而且也查了结核抗体，也是阴性的。

但是呢，这也不能完全排除结核，毕竟有些不典型的结核，这些检查也可能是阴性的。

就像捉迷藏，结核杆菌有时候可狡猾了，躲着不让我们发现。

”三、鉴别诊断讨论。

高年资医生（李主任）：“这个病例啊，我们得把各种可能都考虑到。

首先呢，感染性发热的可能性还是比较大的。

虽然目前常见的细菌、病毒感染证据不是很足，但一些特殊的病原体不能排除，像支原体感染，这个东西引起的发热就很顽固，而且症状有时候不典型。

”小王：“那李主任，支原体感染怎么确诊呢？”李主任：“这个可以查支原体抗体啊。

但是要注意，这个抗体产生有个时间窗，有时候可能发病初期查是阴性的，过几天复查才会阳性。

非感染性疾病：
1.多数WBC不高
2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管
免疫母细胞性淋巴瘤
.
22
感染性发热与非感染发热的鉴别
流行病学资料 有无中毒症状 有无寒战 有无感染灶及病原体 抗感染治疗有无疗效

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诊断步骤
1 2 3 4
详细问诊
细致体查
辅助检查
初步拟诊， 进一步检查
.
17
结缔组织病及血管炎
1.成人still病：
发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大， WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性
2.SLE
① 多系统损害② 补体降低 ③ 多种自身抗体阳性
3.皮肌炎
① 近端肌肉受累② 抗JO-1阳性③ 肺间质病变④ 肌酶升高
.
18
结缔组织病及血管炎
他时间随机体温＞37.8℃
.
4
发热的机制及分期
发热的机制
发热
体温调节中枢的体温调定点
内源性致热原
外源性致热原
.
5
发热的分期与分度
体温上升期
高热期
体温下降期
低热：≤38℃ 中度发热：38.1℃-39℃ 高热：39.1℃-41℃ 超高热：＞41℃
.
6
不明原因发热
（fever of unknown origin， FUO）
广义：所有不明原因发热；临床上: 通常指狭义的FUO
1961年，Petersderf指出： ①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊
1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“ 经一周细检查后无法确诊”

发热案例分析报告范文一、病例概述患者，男性，35岁，职员。

主诉发热3天，最高体温达39.5℃，伴有头痛、乏力，无明显寒战、咳嗽、咳痰等症状。

患者否认近期有外出旅游史，无接触传染病患者史。

二、病史采集1. 现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，呈持续性，未自行退热。

伴随症状包括头痛、全身乏力，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2. 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

3. 个人史：无吸烟、饮酒史，生活规律，无不良嗜好。

4. 家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

三、体格检查- 一般情况：患者神志清楚，发育正常，营养状况良好。

- 皮肤：皮肤无黄染、皮疹、出血点。

- 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

- 头部：头颅无畸形，无压痛，无包块。

- 颈部：颈软，无抵抗，气管居中。

- 胸部：胸廓对称，无压痛，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

- 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

- 腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

- 四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，血红蛋白和血小板正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。

4. C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常值<10mg/L）。

5. 血培养：阴性。

6. 胸部X光片：未见异常。

五、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为感染性发热，具体病原体尚需进一步检查明确。

六、治疗方案1. 抗感染治疗：给予广谱抗生素治疗，如头孢类抗生素。

2. 对症支持治疗：降温药物如对乙酰氨基酚，补液，维持水电解质平衡。

3. 密切观察病情变化：定期复查血常规、CRP等指标，观察治疗效果。