疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析

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发热待查5例临床分析

发热待查5例临床分析例1：患者，女，48岁，因反复发热、咳嗽1年，于2003年10月15日入院。

患者2002年9月受凉后发热，体温波动于37.5～39℃，伴咳嗽、白黏痰、盗汗，1周后求治本院。

体检和常规检查认为符合结核病体征，按结核病给予治疗，不见症状减轻，不断反复发热，还出现左小指肿痛等症状。

2003年10月15日再次入住我院，总结病人如下特点：①中年女性、反复发热、咳嗽1年，病情进展缓慢，依次出现肺、肺门及纵隔淋巴结、脾、皮下组织病变，浅表淋巴结无肿大；②胸部X线及CT检查示肺部斑片状、结节状阴影，肺部及纵隔淋巴结肿大伴坏死，纤支镜检查支气管腔内未见肿物，活检示黏膜慢性炎症，刷检找抗酸菌及癌细胞(-)；③脾B超示多发性占位病变，肿块密度不均；④脾穿刺活检及左小指病变部位活检均为慢性肉芽肿，提示为同一疾病所致；⑤血沉明显增高，白球蛋白比例倒置，结核菌试验强阳性，积极抗结核治疗无效，试验性化疗亦无效。

例2：患者，女，29岁，反复发热、咳嗽、水肿、少尿7个月，尿蛋白(++～+++)，服用强的松3个月余，症状加重，转入省级医院，7天后死于急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，尸解病理诊断：①血行播散性粟粒性结核，双肺、肝脏、双肾均为粟粒性结核，肝脏、肾实质灶性干酪样坏死，肾小管灶性急性坏死；肺门淋巴结结核，干酪样坏死；②结核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水肿，急性呼呼窘迫综合征。

例3：患者，男，50岁，反复发热4个月余，下腹痛3个月入院。

热型不规则，夜汗多，B超示盆腔淋巴结肿大。

病程中先后2次抗结核治疗共1个月，均未见效。

诊断淋巴瘤给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗1疗程，体温降至正常，腹痛缓解。

10天后又发热，再次化疗无效。

腹腔镜检查发现全腹膜充血，肝与膈、盆腔、肠袢之间较广泛粘连，盆腔处粘连较重，全腹广泛散在结节，呈黄白色大小不一。

活检病理诊断：腹腔肠系膜符合结核性炎改变(干酪坏死性)。

发热疑难病例讨论

诊断标准（美国Cush标准）
必备条件体温≥39℃ 关节痛或关节炎类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100 另具备下列任何两项白细胞≥ 15×109/L 皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴结肿大
鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小
入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水肿。
入血液科相关检查
血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO3－18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274℅ 。
血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉 61mm/h。
二线治疗
甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，70％的患者可达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治疗失败的患者仍有效。
在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。然而是否可以如治疗RA预防和控制关节结构损害
还不确定。
三线治疗
包括生物制剂和试验用药： IL-1受体拮抗剂（开发用于RA） TNF-α抑制剂等
发热
疑难病例
目录
病史简介相关检查诊治经过疾病转归成人still病介绍
病史简介
患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显，伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、治疗不详）。

发热待查病例讨论-中青年论坛精品PPT课件

和/或CD7－、部分CD8＋、CD56＋，TCR抗体和TCR基因重排均可呈阳性
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，

发热待查讨论病历

血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁蛋白1826。
15
第二次住院情况
第二次住院情况
最终明确诊断：尿路上皮癌骨转移
患者放弃治疗出院，2个月后死亡。
第二例
患者，男，57岁，农民，主因发热咳嗽、胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋闷，体温最高38.0℃，无盗汗，无咳血，无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CT示（16-4-4）：两肺炎、慢支、肺气肿，予阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治疗，症状无明显好转，10天后复查胸部CT （16-4-14）示：感染加重；考虑右侧叶间积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚，不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢支”收入我科。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏力，临床不符！
第一次住院情况
患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化，其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？建议穿刺活检（2016-4-5）。

发热待查病例 PPT

辅助检查 6.7
1. 心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常 2. ANCA正常、自免（ANA1:100） 3. IgE 409IU/ml 4. CRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常 5. 胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；
前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?；肝内胆管结石或钙化灶双侧腋窝小淋巴结增多
感染科 6.9 入院记录
诊断思路
发热待诊
感染科 6.10
《感染病学》八年制第三版发热待查的诊断和处理
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹
• 咳嗽、咽痛 • 上颌窦炎、双肺间质变 • 血象（不高）
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃 • 抗过敏（氯雷他定片）
临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、 C- 反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。
思考：本病例符合still病诊断吗？
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1987年Cush诊断标准
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1992年Yamaguchi日本标准
3
主要条件 ①发热≥ 39 ℃并持续1 周以上； ②关节疼痛持续 2 周以上； ③特异皮疹； ④WBC ≥ 15×109·L-1。
次要条件 ①咽痛；②淋巴结或者脾肿大；③肝功能异常；④ RF 和 ANA阴性。
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹待诊
感染科 6.10~6.13
病情变化
• 10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注 • 11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检

发热待查病例讨论课件

真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断，进行针对性治疗，观察疗效，进一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例，可邀请感染科、风湿免疫科、肿瘤科等多学科专家进行会诊，共同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集到详细、准确的病例信息，基于事实进行讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流，共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史，包括症状、体征、既往史、家族史等，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实验室检查，如血常规、生化、微生物学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍

病例讨论--间断发热伴乏力2月余

疑难病历讨论患者杨××，男性，67岁，主因“间断发热伴乏力2月余”于2008年12月13日入院。

现病史：患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，伴乏力，双下肢轻度浮肿，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛、无皮疹、紫癜、光过敏、脱发、于北京医院住院(08-7-8)，先后予莫西沙星、头孢他定、佳尔纳、头孢哌酮、万古霉素、泰能、氟康唑、利复星及抗结核治疗一月余，仍有间断发热，并出现血肌酐升高由60umol/L至483umol/L。

患者自动出院,未再服用抗生素和抗结核药，但仍间断低热，监测血肌酐进行性升高：(08-12-5)血肌酐836umol/L，(08-12-12)血肌酐926umol/L，开始行血液透析，为求进一步诊治由门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。

自发病来，神清，精神可，食欲差，睡眠尚可，24小时尿量1000ml，大便正常，体重下降3kg。

既往史：2型糖尿病13年，高血压病10年，一月前胃镜示十二指肠球部溃疡。

否认冠心病及慢性肾脏病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

4月前曾行右腘窝及右足腱鞘囊肿手术，青霉素皮试阳性，输血6次。

个人史：生于北京，久居本地，未到过牧区及疫区。

无吸烟史，饮酒史30年，白酒2两/天，已戒3月。

适龄结婚，育有2子1女，其妻患糖尿病家族史：其妹患糖尿病。

体格检查：BP130/70mmHg，神清语利，营养中等，皮肤粘膜无黄染、发绀，无皮疹、出血点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

眼睑无水肿，结膜苍白，各副鼻窦无压痛，无口腔溃疡、咽不红。

甲状腺不大。

双肺呼吸音低，未及干湿罗音。

心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。

移动性浊音阴性。

双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：血常规（08-12-12）：WBC 10.31×109/L，NE 84.2%，Hb 67g/L生化（08-12-12）：ALB 21.7g/L，BUN 47.02mmol/L，CREA 926umol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.71mmol/L 初步诊断：急性肾功能衰竭高血压病1级高危组2型糖尿病肺部感染十二指肠溃疡低蛋白血症入院后辅助检查：血常规：白细胞手工分类：尿常规：SG 1.009，PH 5.0，RBC (-)，WBC (-)，PRO (-)，GLU 100mg/dl 24小时尿蛋白定量：276mg/24h（50-150mg/24h）尿相差：RBC10-14个/HP，主要为形态异常RBC，WBC4-7个/HP，透明管型0-1个/HP便常规：生化检查：凝血四项：PT 14.6秒，APTT 43.9秒，Fbg 239mg/dl，TT 16.3秒，INR 1.23ESR：35 mm/hCRP：13.3 mg/L（0-3）抗链“O”：＜25 IU/ml正位胸片（2008-12-16）：右下肺少许炎症肺HRCT（2008-12-17）：右肺上叶后段、中叶内侧段炎症；左下肺小结节；双肺轻度肺间质纤维化；右上肺陈旧结核灶；双侧腋窝多发小淋巴结。

病例讨论—发热待查

PET-CT
体温
人葡萄球菌
亚胺培南西司他汀 1g bid VD
替考拉宁 0.4g qd VD
万古霉素 0.5g q8h VD
甲泼尼龙 40mg
1-14病情变化
• 高热，体温41℃，伴恶心、呕吐，鼻出血，伴面部、颈部及前胸紫癜，双眼睑红肿
1-14病情变化
• 血常规：PLT 20×109/L↓、WBC 12.20×109/L↑、N 0.73↑、RBC 3.75×1012/L↓、Hb 105g/L↓，异常淋巴细胞 0.06。
病例讨论
—发热待查
一般情况
任XX，男性，19岁，学生（ID：F474416）主因“间断发热1个月余”于2013-12-30入院
现病史1
2013-11-28始出现间断发热，最高体温41℃，无明显时间规律，有时伴畏寒、寒战，偶伴干咳、咽痛，无痰，纳差、乏力，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无盗汗。
• 凝血功能：PT 24.5s↑、FIB 1.4g/L↓、D-dimer>20μg/mL↓。 • 血气分析：PH 7.442，PO2 75.1mmHg,PCO2
26.7mmHg,BE -5.5mmol/l, HCO3- 20.4mmol/l. • 血生化：ALT 117.2U/L↑、AST166.9U/L↑、ALB 25.9g/L↓、
ALP 348.2U/L↑、LDH 1246.3U/L↑、BNP 464.7pg/ml↑。
• 目前诊断考虑？ • 病情突然恶化的原因？
爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。
精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。”

发热待查病例分享

住院病历
入院日期：2017-6-9
基本信息：祁村秀；女；54岁；河南省信阳市潢川县江家集镇；农民。
主诉：发热四月余。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现发热，伴耳鸣、头晕，与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗，体温
可降低，随后再次出现发热，呈多次反复发热。患者近1个月症状加重，体温最高达40.7℃，伴有寒战、乏力、头晕、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈黑色水样便，尿急尿痛、小便色深，不伴咽痛、皮疹、皮肤黏膜出血、关节肿痛等症状，患者5月28日于潢川县人民医院行抗生素及对症支持治疗，症状有所缓解，出院后再次发热，伴咳嗽、咳痰，遂于6月7日急诊入我院，以“发热待查”收入我科。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便如上，体力下降，体重近半月下降5kg左右。
持治疗。
入科后处理
三大常规、大生化、HsCRP＋PCT、DIC全套、ENA全套、甲功５项、肿瘤标志物、血型检查。
血需氧厌氧培养；肥达试验；布菌凝集试验；T－SPOT、结核抗体＋蛋白芯片；G实验，GM实验；乙丙艾梅；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM 检测。
骨髓细胞学，骨髓活检，外周血细胞学。 PET-CT。
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、为什么脾大？
4 、为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
பைடு நூலகம்
谢谢
谢谢各位的聆听
ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项：甲减。
肿瘤标志物：铁蛋白593.2 ug/L、糖类抗原72-4 45.65 U/Ml、NSE 17.71 Ug/L。

发热待查病历讨论 PPT课件

一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容，查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处理
欢迎各位领导及专家莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及输血史；否认疫水疫区接触史；否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差，急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院，病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数增多，有尿频、尿急不适。

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万方数据
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疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析
作者：张斌，刘凤奎
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院,急诊科,北京100050
刊名：
中国医刊
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MEDICINE
年，卷(期)：2011,46(5)
1.王宏艳.刘凤奎疑难病例解析第6讲双下肢乏力的病例分析[期刊论文]-中国医刊2011,46(6)
2.王婧.曹邦伟.李琴.阴赪宏胸腔积液原因待查[期刊论文]-中国医刊2011,46(5)
3.王国兴.刘凤奎疑难病例解析第1讲腹胀、间断腹痛伴停止排气10天病例临床解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(1)
4.尹秋艳.王国兴.刘凤奎疑难病例解析第4讲突发头晕、乏力伴意识丧失1小时临床病例解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(4)
5.隋忠国头孢呋辛的合理用药指导[期刊论文]-中国医刊2011,46(5)
6.贺凌婕.刘凤奎疑难病例解析第2讲发热伴脾大1例分析[期刊论文]-中国医刊2011,46(2)
7.张斌.刘凤奎疑难病例解析第3讲晕厥伴发热病例临床解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(3)
8.黄志强胆石病[期刊论文]-中国医刊2011,46(5)
9.李春.朱继红.薛晓艳.邓咏梅间断咳嗽、咯痰1周,意识不清10小时[期刊论文]-疑难病杂志2007,6(2)
10.曾嵘.刘昌伟.叶炜.吴继东疑难病例析评第240例下肢肿-咳血-血小板下降[期刊论文]-中华医学杂志2011,91(19)
引用本文格式：张斌.刘凤奎疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析[期刊论文]-中国医刊 2011(5)。