镇江中山男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结

病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。

为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。

2. 书写工具和规范病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。

字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。

书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。

3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难以理解的词语。

应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。

4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。

医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。

5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。

签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。

二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。

医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。

2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。

病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。

3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。

医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。

4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。

病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医务人员交流、判断和决策的重要依据。

为了确保病历的准确性和规范性，医疗机构普遍制定了病历书写的基本规范和管理制度。

本文将从五个大点详细阐述病历书写的基本规范及管理制度。

正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式- 病历应按照固定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

- 每个部分应有清晰的标题，字体应统一，避免使用缩写和简写，以免产生歧义。

1.2 书写内容- 病历应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

- 书写时应使用客观、准确的描述，避免主观评价和个人意见。

2. 病历书写的管理制度2.1 病历质量管理- 医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期审核，发现问题及时纠正。

- 病历质量管理还应包括病历的归档、保密和备份等措施，确保病历的完整性和安全性。

2.2 病历书写培训- 医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平和规范性。

- 培训内容应包括病历书写的基本规范、常见错误和纠正方法等。

3. 病历书写的重要性3.1 作为医患沟通的桥梁- 病历是医患沟通的重要工具，它记录了医生与患者之间的交流内容，有助于建立医患信任关系。

- 患者可以通过病历了解自己的病情和治疗过程，提高对治疗的依从性。

3.2 作为医学研究的依据- 病历是医学研究的重要数据来源，可以用于回顾性研究、临床试验和统计分析等。

- 准确、规范的病历书写有助于提高研究的可靠性和可重复性。

3.3 法律责任与医疗纠纷- 病历是医务人员承担法律责任的重要证据，它记录了医疗过程和决策的依据。

- 规范的病历书写有助于避免医疗纠纷，保护医务人员的合法权益。

总结：病历书写的基本规范及管理制度对于医疗工作的准确性和规范性具有重要意义。

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。

医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。

医院病历书写基本规范与管理制度近年来，医疗事故频发引起了社会的广泛关注，其中病历书写不规范往往是导致医疗纠纷的重要原因之一。

为了确保病历的准确性和完整性，医院制定了病历书写基本规范与管理制度。

本文将详细介绍医院病历书写的基本要求、注意事项以及管理制度。

一、病历书写的基本要求1. 病历的完整性医生在书写病历时，应详细记录患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。

这些信息对于医生进行诊断和治疗决策至关重要，所以必须确保病历的完整性。

2. 病历的准确性医生在书写病历时，应注意确保所记录的信息准确无误。

任何不准确的信息都有可能导致医疗行为的错误，对患者的健康造成严重影响。

因此，医生应该尽可能地获取准确的病史和检查结果，并将其正确记录在病历中。

3. 病历的及时性医生在完成诊断和治疗后，应及时书写病历。

及时的病历书写可以避免因时间延误而遗漏重要信息的情况发生，并且方便其他医生对患者病情的跟进和了解。

4. 病历的规范性医生在书写病历时，应遵守一定的书写规范。

包括使用规定的术语和短语，简洁明了地表述内容，避免使用口语化的语言，以确保病历的规范性。

二、病历书写的注意事项1. 注意用词准确医生在书写病历时应使用准确的医学术语。

准确的用词可以避免产生歧义和误解，确保病历信息的传递准确无误。

2. 避免使用缩写词医生在书写病历时应尽量避免使用过多的缩写词。

过多的缩写词容易引起理解上的困惑，增加了医生与其他医疗人员之间的沟通障碍。

3. 注意书写规范医生在书写病历时应注意字迹清晰、书写规范。

模糊不清的字迹或者有错误的书写容易导致病历信息的混乱，影响对患者病情的判断和医疗决策。

4. 签名确认医生在书写病历完成后，应及时签名确认。

签名确认可以证明病历的真实性和医生的责任，也是法律要求的一项重要操作。

三、医院病历书写管理制度为了规范医院内病历书写行为，维护医疗质量和患者权益，医院制定了病历书写管理制度。

病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。

因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。

本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。

一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。

2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。

3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。

医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。

5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。

这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。

6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。

诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。

7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。

8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。

二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。

2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。

归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。

3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。

4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。

为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。

(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。

2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。

(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。

(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。

(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。

3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。

(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。

(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。

(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。

(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。

(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。

三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。

(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。

(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。

2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。

质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。

4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。

6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。

病历书写规范在医疗领域，病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。

一份规范整洁的病历不仅能提高医生的工作效率，还能保障患者的健康和权益。

本文将介绍病历书写的规范要求，以帮助医生们提高书写质量。

一、病历基本信息1. 病历头部：在病历的开头部分，应包含以下信息：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、就诊日期、就诊科室等基本信息，有时还需要标明医生姓名和联系方式。

2. 主诉：主诉是病人自己对病情的陈述，医生需准确记录下来。

应简洁明了地描述患者的主要不适症状，如“咳嗽、发热三天”等。

3. 现病史：现病史是指患者本次就诊的详细病程，包括病因、起病时间、发展过程等。

应注明症状的特点、严重程度、影响范围等。

4. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生需仔细询问患者，并记录下来。

在既往史中，应注明每个疾病发生的时间、诊治情况和治疗效果。

5. 个人史：个人史包括患者的生活习惯、工作环境等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。

这些信息有助于医生判断患者病情和制订治疗方案。

6. 家族史：家族史主要记录患者近亲属中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、肿瘤等。

这些疾病可能与遗传因素相关，对疾病的诊断和治疗有一定指导意义。

二、症状和体征描述1. 症状描述：医生应详细记录患者的主要症状，如疼痛的性质、部位、放射情况等。

还应注明症状的时间、频率、持续时间等，有助于医生理解病情。

2. 体征记录：体征是医生进行体格检查时所观察到的病理性改变。

医生应准确地记录体征的出现与消失时间、部位、性质等信息。

例如，血压、体温、心率等生理指标的变化。

三、辅助检查结果在病历中，医生需将患者进行的各类实验室检查、影像学检查等结果进行详细记录。

包括检查项目、具体数值、正常范围等。

这些结果有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。

四、诊断和治疗计划1. 诊断：医生应准确记录患者的初步诊断和病情分析。

诊断应包括疾病名称、病因、发病机制等，具体表述要简明扼要。

医院病历书写基本规范与管理制度一、基本要求（一）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,表述准确，语句通顺，标点正确。

医师应该签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的一般病程记录，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

（五）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一般时间记录年、月、日、时。

急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录到分钟。

（六）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（七）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应让患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医务科或者总值班签字。

（八）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门诊病历书写的基本要求(一)要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或治疗、处理意见等均需记载于病历上，由经治医师书写并签字。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。

同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。

尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。

在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。

因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。

依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号）4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价评审要点[C]合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

评审方法：1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2．查看医师岗前培训的内容，随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。

3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。

4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。

5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。

评审要点[B]符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

评审要点[A]符合“B”，并甲级病案率≥90%，无丙级病历。

1、所有医疗文书一律使用A4大小的纸张2、医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写出现错字时，仅用蓝黑或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

5、修改病历者用红墨水在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30；或写成2011.9.28 08:30。

长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，如8点30分书写为08∶30。

7、特殊情况下授权委托人可用右手示指或拇指指纹代替签名。

患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

8、入院时间与病史采集时间应准确到分钟，入院记录的诊断部分统一书写为“初步诊断”。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录，并于患者出院后24小时内完成；患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录，并于患者死亡后24小时内完成。

9、主诉字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

10、与现病史无紧密关系但仍需治疗的其他疾病另起一段在现病史中记录。

11、婚姻史与生育史合并为婚育史。

12、入院前所作的辅助检查与本次疾病相关的主要检查及结果应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。

病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗、法律和科研价值。

为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构有必要建立病历书写的基本规范和管理制度。

本文将从病历书写的基本规范和管理制度两个方面进行详细介绍。

一、病历书写的基本规范1.1 书写清晰准确- 病历应使用规范的医学术语和专业术语，避免使用口语化的表达方式。

- 字迹应清晰工整，避免涂改和潦草的书写，以免造成误解。

- 应标明日期、时间和书写者的姓名，确保病历的时效性和可追溯性。

1.2 完整记录病情- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

- 患者的病情变化应及时记录，避免遗漏重要信息。

- 对患者的诊疗过程和结果应进行详细描述，便于医疗团队的交流和沟通。

1.3 保护患者隐私- 病历中应避免透露患者的个人隐私信息，如姓名、地址、电话号码等。

- 对于涉及患者隐私的内容，应进行含糊处理或者使用代号进行标记。

- 严格控制病历的查阅权限，确保患者的隐私权得到保护。

二、病历书写的管理制度2.1 建立书写规范和标准- 制定病历书写的标准化规范，明确书写内容和格式要求。

- 建立书写质量评估机制，对医务人员的病历书写进行定期检查和评估。

- 定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和质量意识。

2.2 强化病历管理和归档- 设立专门的病历管理部门，负责病历的整理、归档和保管工作。

- 制定严格的病历查阅和借阅制度，确保病历的安全和机密性。

- 定期对病历进行质量检查和审核，及时发现和纠正错误和不规范之处。

2.3 利用电子病历技术- 推广和应用电子病历技术，提高病历书写的效率和准确性。

- 建立完善的电子病历管理系统，实现病历的数字化存储和管理。

- 加强对电子病历的安全保护和数据备份，防止信息泄露和丢失。

结语：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确规范的病历可以为患者的诊疗提供重要参考依据。

第十章病历书写有关注意事项（一）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（三）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（八）病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。

病历书写规范要求一、病历书写的一般要求1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。

7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3.重要检查化验结果应记入病历。

4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。

6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

病历书写的基本规则和要求病历书写是医务人员工作中必不可少的一项重要任务，合理、准确的病历书写不仅能为医疗工作提供便利，还可以保证医患之间的沟通畅通无阻，提高医疗质量和安全性。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，并给出一些实用的建议。

一、规范的病历格式1. 病历纸病历纸应具备一定的标准格式，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及病历号、科室、主治医师等标识。

在书写病历时，可根据需要使用历次就诊的病历纸进行补充。

2. 病历内容病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断意见、治疗方案等。

每个部分之间应有清晰的分割线，并须按照一定的顺序书写。

此外，还要注意在重要信息之间留出足够的空格，方便后续补充和修改。

二、准确而简洁的表达1. 使用专业术语病历书写应遵循医学专业术语，尽量避免使用不明确或模糊的措辞。

当需要使用非专业术语时，应在括号内附上相应的解释，以确保读者（如其他医务人员或患者本人）能够理解。

2. 描述详尽的病情对于患者主诉和现病史的描述，应力求详尽准确，尽量排除歧义。

例如，对于“头痛”这一主诉，可以进一步询问头痛的部位、性质、伴随症状等，以便医生了解更全面的情况。

3. 避免使用缩写和简写为了避免交流误会，病历书写时应尽量避免使用过多的缩写和简写。

如果确实需要使用，应在第一次出现时加以解释，或在病历的附录中提供相应的缩写解释列表。

三、清晰的排版和整洁美观1. 使用清晰的标题和分段在病历中使用清晰的标题和分段是必要的，可以帮助读者迅速定位所需信息。

例如，可以使用“主诉”、“现病史”、“体格检查”等标题来区分不同部分，并在各部分之间留出适当的空行。

2. 使用统一的字体和字号病历的字体和字号应统一，一般选择易读的宋体或楷体，并使用适中的字号（如小四或五号字）。

同时，要注意字体的粗细和斜体的使用，以突出重要信息。

3. 注意书写的清晰和工整病历书写时要注意字迹的清晰、规整，确保每个字母和数字都能够清晰可辨，避免造成误读。

病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医生在临床工作中记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的处理具有重要意义。

因此，建立病历书写的基本规范和管理制度是非常必要的。

一、病历书写的基本规范1.1 病历书写的格式要规范在书写病历时，应按照统一的格式进行书写，包括病历的标题、个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

同时，要注意书写的顺序和内容的完整性。

1.2 病历书写的语言要准确医生在书写病历时应使用准确、简明的语言，避免使用模糊、含糊不清的词语。

同时，应注意书写的时态和语气的准确性，避免给患者和其他医生造成误解。

1.3 病历书写的内容要客观医生在书写病历时应客观记录患者的病情和治疗过程，不应添加个人主观判断或偏见。

同时，要注意书写的详细程度，尽量避免遗漏重要信息。

二、病历书写的管理制度2.1 建立病历书写的标准化管理医疗机构应建立病历书写的标准化管理制度，明确责任人和流程，确保病历书写符合规范。

同时，应制定相应的培训计划，提高医生的书写能力和规范意识。

2.2 强化病历书写的质量控制医疗机构应定期对医生的病历进行质量评估和审核，发现问题及时进行整改和培训。

同时，建立病历书写的质量考核制度，将病历书写质量作为医生绩效考核的重要指标之一。

2.3 加强病历保密管理病历属于患者的个人隐私，医疗机构应建立健全的病历保密管理制度，确保患者的隐私不被泄露。

医生在书写病历时要严格遵守保密规定，不得将患者的隐私信息泄露给他人。

三、病历书写的重要性3.1 为医疗质量提供保障规范和准确的病历书写可以为医疗质量提供保障，有助于医生进行正确的诊断和治疗，减少医疗错误和纠纷的发生。

3.2 为医学研究提供数据支持病历作为医学研究的重要数据来源，准确和完整的病历可以提供科学研究所需的数据支持，促进医学科学的发展。

3.3 为医疗纠纷处理提供依据在医疗纠纷处理中，病历是重要的证据之一。