新型口服抗凝药的临床应用ppt课件

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抗凝药物的规范使用PPT课件

抗凝药物分类
根据作用机制和靶点不同，抗凝药物可分为抗凝血酶药物、抗血小板药物和纤维蛋白溶解药物等。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应，定期进行随访，及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术，实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平和使用规范意识，确保药物选择、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术史、药物使用史等，评估其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生活质量要求等，制定个性化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风险，选择合适的抗凝药物，如华法林、肝素等。

新型口服抗凝药ppt课件

房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与华法林之间的转换：由华法林换为 NOAC，停用华法林并当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换：可直接于下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时，可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素；但肾功不全者需延迟给药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。

新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项ppt课件

48 研究
环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林
12~24h行手术治疗 • 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手
于术后48~72h重启抗凝治疗
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
低分子量肝素（LMWH） (J. Hirsch)
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维 K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
生物利用度
蛋白结合率能否被透析分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄非肾排泄消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）

抗凝药物的临床应用终版-PPT

推荐应用UFH
肝素
低分子量肝素
优势（与普通肝素相比）：
（LMWH）
第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段；不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要监测凝血指标。可以用鱼精蛋白部分中和。
1、出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，可居家使用。 2、按体重给药，抗凝效果可以预测。 3、对血小板功能影响小。 4、更高的生物利用度（90%）VS 30%。 5、更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。 6、分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血栓作用强。 7. 在特殊人群如严重肝功能不全患者、妊娠、恶性肿瘤患者中应用，更安全
延长 • -普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1 • -低分子肝素：抗Ⅹa活性>抗Ⅱa活性 • -磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性 ➢ 大多有HIT风险：UFH>LMWH>磺达肝癸钠
磺达肝癸钠的药代动力学特征
➢ 用药后2小时达到峰浓度（Cmax） ➢ 半衰期长：17h ➢ 绝对生物利用度高：接近100% ➢ 线性药代动力学特征 ➢ 个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测 ➢ 几乎全部以原形从尿中排泄
磺达肝癸钠的临床应用
➢ VTE的预防和治疗
• -用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置
•
换术后静脉血栓形成。
• -用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。
• -与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。
• -用于下肢急性浅表静脉血栓。
➢ 用于UA/NSTEMI患者紧急（<120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。
医学博士发现肝素

新型抗凝药物的临床应用ppt课件

阿加曲班药代动力学特点
血药浓度
静脉注射，起效快。用药后1-3小时，可达稳态血药浓度。
半衰期
作用时间较短(终端清除半衰期为39-51min)，停药后短期APTT或者ACT即可恢复
代谢
肝脏代谢，通过胆汁粪便排出，基本不受年龄、性别和肾功能的影响。肝功能不全时应加强监测，并适当减量。
阿加曲班的监测方法
达比加群不通过细胞色素P450代谢联用强效P-gp抑制剂、诱导剂时会出现相互作用
禁忌合用
需要注意
无显著影响
地高辛质子泵抑制剂 H2受体抑制剂
房颤射频消融围手术期的应用建议
术前
术中
术后
12~24小时停用达比加群酯（术前停服1-2次）
根据ACT值给予肝素
拔鞘管后次日早晨恢复使用，部分高危患者当晚恢复消融后应使用达比加群酯至少2个月
达比加群
肠外抗凝
达比加群末次给药12小时后开始
肠外抗凝
达比加群
下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯（持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯
达比加群酯遗漏服药的处理
患者不慎遗漏服药：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量如果距下次用药不足6小时，直接服用下一次剂量
消化道不良反应的处理
达比加群酯可作为导管消融围手术期的备选抗凝药物
老年和肾功能不全患者的用药建议
高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引发出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。
老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议
患者群
建议剂量
年龄≥75岁
110mg bid
中度肾功能不全（CrCl 30-50 ml/min）

新型口服抗凝药的应用

• 急诊外科：应停用NOACs，若手术可以推迟，最好在末次给药12h（最好为 24h）后进行手术；若手术不能推迟，术前需要评估出血风险和手术紧急性。
何时停止NOACs
何时重启NOACs
没有临床大出血和/或局部止血：最后手术若能完全止血：术后6-8h即可重
一次服药后12-24h
启
轻微出血：最后一次服药24h 大出血：最后一次服药48h
可编辑ppt
17
5、新型抗凝药的药物转换
原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
VKAs NOACs NOACs VKAs 注射抗凝药 NOACs
INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用
5mg bid，如合并年龄＞80岁或体重＜ 60kg或合并用药； 2.5mg bid
15mg qd 不推荐
CrCl＜15ml/min，调整剂量，不推荐透析或不透析 INR为2~3
不推荐不推荐
可编辑ppt
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7、新型抗凝药停止和重启时间
• 经导管射频消融：术前12-24h停用NOACs，术中ACT监测下进行肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日恢复使用NOACs。
• 距下次服药时间不足12h，按下次服药时间服用
• 对于一日两次给药的NOAC
蛋白结合率
99%
35%
92%~95%
监测
INR
无需监测
无需监测
用法用量
qd
110/150mg qd/bid
20mg qd/bid
代谢排泄途径
细胞色素 P450
80%经肾 20% 经胆汁

抗凝药物合理应用ppt课件

达比加群酯的用法用量
• 两种规格：150mg，110mg
成人：150mg bid 存在出血风险：年龄大于75岁，中度肾功能不
全、抗血小板药物联合治疗等：110mg bid 80岁及以上老年人：110mg bid
药物评价时应注意哪些问题？
相似的药物，不同的适应证和推荐级别
SUCCESS
• 利伐沙班
–停药，对症处理，重组因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ
可能的药物相互作用
药物相互作用
品名肝素类利伐沙班达比加群酯华法林
注意事项 NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素 CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药 P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆药物、食物
治疗中的药物转换
常见抗凝药物
VK拮抗剂
间接
肝素类低分子肝素类
多靶点
口服
磺达肝癸钠非口服单靶点
利伐沙班阿哌沙班
达比加群酯
重组水蛭素比伐卢定阿加曲班
直接
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
山东省立医院临床药学科张雅慧2015919抗凝药物临床合理应用动脉高流速静脉低流速血小板血流血流tmtmpgipgi22血流血流血小板凝血系统凝血系统血栓形成机制静脉肺动脉栓塞pe大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓dvt血液高凝状态动脉房颤af可引起血栓形成然后移行到脑部af使发生中卒中的风险上升静脉血栓栓塞性疾病vte急性冠脉综合征acs包括丌稳定性心绞痛以及心梗mi凝血系统激活参不此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径内源性途径内源性途径外源性外源性途径途径xiaxiaxiiaxiiaixaixaxaxaiiaiiaviiiaviiiavavaviiaviia组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白dunncjetal

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阿哌沙班
• 2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发 • 2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节臵换术的成年患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件 • 2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防
2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较
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新型口服抗凝药的临床应用
目录
• • • • 引言正文小结文献来源
引言华法林缺点：
• 传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物 • 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响
• 华法林有出血危险性
• 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，
RE-NOVATE 1， RE-NOVATE 2， RE-MODEL，REMOBILIZE 证实，达比加群在预防全髋及全膝关节成形术后发生 VTE的效应优于或不劣于LMWH，而大出血发生率相似
RECORD 1-4，证实利伐沙班比依诺肝素能更好地预防术后发生 VTE。其安全性相似
4.3 治疗急性深静脉血栓服 Nhomakorabea率低理想抗凝药的特点：
• • • • • • •
口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小有特效解毒剂
抗凝药物分类:
新型口服抗凝药代表药物： • 达比加群酯 • 利伐沙班 • 阿哌沙班
正文
• • • • • • • • • 1、三种新型抗凝药的发展历程 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 4、三种新型抗凝药的适应症 5、新型抗凝药的药物转换 6、肾功能不全患者剂量推荐 7、新型抗凝药停止和重启时间 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 9、出血并发症的处理
• 证明利伐沙班治疗急性DVT 的疗效不劣于 LMWH + VKA，持续治疗的疗效明显优于安慰剂。
EINSTEIN
EINSTEIN-PE
• 表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗效不劣于标准疗法。
4.4 ACS 的二级预防
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此试验具有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 预防 ACS后的残余风险—心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效，而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开启了新纪元。
1、三种新型抗凝药的发展历程
达比加群酯
• 2008年，德国和英国首次上市，预防关节臵换患者的血栓治疗 • 2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 • 2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞 • 2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防
3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目前体药作用标靶半衰期达峰时间生物利用度蛋白结合率监测用法用量代谢排泄途径药物相互作用出血干预方法或拮抗剂华法林否维生素k 40 h 72～96h 90%~95% 99% INR qd 细胞色素 P450 较易发生达比加群酯是凝血酶 14 ～17 h 2h 6% 35% 无需监测 110/150mg qd/bid 80%经肾 20% 经胆汁很少发生利伐沙班否 Ⅹa 因子( fⅩa) 5 ～13 h 2. 5 ～4 h 66%~100% 92%~95% 无需监测 20mg qd/bid 66% 经肾 33% 经胆汁很少发生 FFP，无拮抗剂: PCC 阿哌沙班否 Ⅹa 因子( fⅩa) 8 ～15 h 3h 50% 87% 无需监测 5mg bid 25% 经肾 75% 经胆汁很少发生 FFP，无拮抗剂
维生素 K，FFP， FFP，无拮抗剂 PCC，重组激活因子Ⅶ
FFP: 新鲜冰冻血浆; PCC: 凝血酶原复合物浓缩物 INR: 国际标准化比值
4.三种新型抗凝药的适应症
• • • •
预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症治疗急性深静脉血栓 ACS 的二级预防？？？
4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞
RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤预防卒中，达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林，在较大剂量时优于华法林达比加群
美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯 ( 150mgBid)可用于预防房颤发生卒中
ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似，颅内出血及致命性出血则较少 AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生率而不增加大出血的风险阿哌沙班 ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血减少，死亡率下降
5、新型抗凝药的药物转换
原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
VKAs NOACs INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用 VKAs与NOACs合用直至INR达标合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR 停用NOACs24h后监测INR确保抗凝效果
利伐沙班
2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐
冠心病合并房颤的长期抗栓治疗
4.2预防骨科关节臵换术后发生血栓栓塞症
达比加群酯利伐沙班阿哌沙班
DVANCE 1，2 证实，阿哌沙班与依诺肝素比较，可使膝关节成形术后 VTE 相似或减少，出血减少。 ADVANCE 3 证实，阿哌沙班可使髋关节成形术后 VTE 明显减少，出血不增多
利伐沙班
• 2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 • 2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 • 2011年7月，美国 FDA 批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节臵换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生 • 2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生