新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项

如何使用新型口服抗凝药？梁岩：医脉通2015-09-23发表评论分享9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心顺利召开。

会上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院及阜外医院的梁岩教授做了题为“如何使用新型口服抗凝药”的精彩报告，医脉通对梁教授的报告进行了整理，与大家分享。

2013年EHRA指南背景及目的2013年EHRA颁布非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药（NOAC）指南时，已有研究发现NOAC可作为VKA代替药物用于非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞预防。

各生产企业对自己的产品进行的产品介绍、患者卡片及信息广告等存在很多不同之处，这造成了NOAC 应用的混乱。

作为研究和产品介绍的补充，2013年EHRA指南致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOAC，并对15种临床情况提出了可行性建议，该指南内容分为3部分，包括治疗前特殊评估、治疗中注意事项及特殊情况的处理。

2015年8月，NOAC应用指南进行了更新，主要是对非瓣膜性房颤患者使用NOAC 时的适应症/禁忌症进行了更新。

新指南明确提出，所有机械瓣均不适用于NOAC，中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）也不建议使用NOAC，而应选择华法林；轻中度瓣膜疾病可用NOAC，严重主动脉瓣狭窄也可用NOAC，但资料有限，而国外多数主动脉瓣疾病是通过干预进行治疗，而非单纯药物治疗；生物瓣可用NOAC，但手术前三个月不建议使用；二尖瓣成形及修复在术后3~6个月不建议使用NOAC，其后可以使用；经皮主动脉瓣扩张或植入也可使用NOAC，但缺乏前瞻性资料，而且术后可能需要单联或双联抗血小板药合用，因此需注意出血风险；肥厚性心肌病可使用NOAC，但同样缺乏前瞻性资料。

与以往指南相比，新指南有更多的数据支持，因此推荐内容也更加简洁且容易操作，而且对NOAC适应症级禁忌症的规定更加明确，有重要的临床意义。

在对患者使用NOAC之前，首先要对其进行获益/风险评估，根据患者指征选择合适的抗凝药物，同时考虑合用PPI并监测基线血红蛋白及肝肾功能，此外还应加强对患者的教育，建立患者卡片，强调依从性的重要。

新型口服抗凝药最全用法用量汇总！（值得收藏）新型口服抗凝药（NOACs）已广泛用于非瓣膜性房颤的卒中预防以及静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗一、NOACs的药理学特点二、NOACs的推荐剂量三、用药错误的处理1、漏服：当漏服时间＜给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。

▲每天两次（q12h）给药方案的NOACs，漏服时间＜6h，可服用漏服全量；▲每天给药一次（qd）的NOACs，漏服时间＜12h，可服用漏服剂量。

超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。

2、双倍剂量：对于采用每天2次方案的NOACs，可以跳过下一个计划剂量（即12h后），在双倍剂量摄入后24h重新开始常规每天2次剂量方案；对于使用每天1次剂量方案的NOACs，患者应该继续正常的剂量方案，即不跳过下一天的剂量。

3、摄入剂量不确定：对于采用每天2次方案的NOACs，一般建议不要再服用另一剂，而是继续常规剂量方案，即从下一次剂量开始，间隔12h。

对于使用每天1次方案的NOACs，当血栓栓塞风险很高（CHA2DS2-VASc>3）时，通常建议在最初（不确定的）服药后6-8h再服用一剂，然后继续计划方案。

如果血栓栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），建议等待下一次预定剂量。

4、进食、抗酸剂、鼻胃管给药：数据显示，利伐沙班（20mg/15mg qd）需要与食物一起服用，可使血浆浓度曲线下面积（AUC）增加39%，生物利用度可达100%。

粉碎形式（如通过鼻胃管）给药并不会改变阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打开达比加群胶囊，会导致生物利用度大幅度增加。

四、不同抗凝药物之间的转换1、NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）：UFH和LMWH可以在下一剂NOACs到期时开始使用（最后一次服用NOACs后的12 ～ 24h，对于每日2次的NOACs，12h启动，对于每日1次的NOACs，24h 启动）。

2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。

在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。

华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。

华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。

完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。

不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。

华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。

INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。

稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。

此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。

1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。

INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。

调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。

老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。

表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。

如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。

我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。

利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。

若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。

新型口服抗凝药用药教育材料
新型口服抗凝药是指一类具有抗凝作用的药物，其作用机理为通过抑制凝血因子，阻止血液凝固。

这些药物通常用于预防和治疗静脉血栓和肺栓塞等疾病。

在使用新型口服抗凝药时，需要注意以下几点：
1. 按照医生的处方使用，不要自行增加或减少剂量。

2. 每天定时服用，最好在同一时间服用。

3. 遵守医生的检查和监测要求，定期进行血液检查和凝血时间检测。

4. 使用期间应避免剧烈运动、割伤、刺伤等可能导致出血的活动。

5. 注意药物与其他药物的相互作用，尤其是一些非处方药和中药。

6. 如果出现不良反应，如出血等，应及时就医。

以上是新型口服抗凝药用药教育材料的内容，希望可以对大家使用药物时提供一些帮助和指导。

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