早产儿脑白质损伤
周丛乐
脑白质在解剖学上也称“髓质”，是无数神经元轴突聚合形成的神经纤维。
白质损伤是早产儿特有的脑损伤形式之一，最严重的结局是早产儿脑室旁白质软化（Periventricular Leucumalacia，PVL），会造成小儿神经系统后遗症，如脑瘫、视听功能异常、认知障碍等。
近年来，我国早产儿、低体重儿、多胎儿的发生率、救治成功率明显升高，然而，远期不同程度的神经发育问题居高不降，脑白质损伤在其中占有重要位置，故日益受到重视。
1 早产儿脑白质损伤的发病情况
早在60年代初，Rydberg即已发现，分娩时发生循环异常的产妇所生早产儿脑白质病变较常见。
以后人们逐渐认识到该病发生的显著规律性，几乎都发生在早产儿，特别是有呼吸循环障碍病史的早产儿，抢救成功若干天后常规颅脑超声检查时发现脑室旁的白质软化灶。
最早尸解报告的早产儿脑室旁白质软化的发生率仅20％，Shuman等（1980）观察的82例出生体重900～2 200 g 的早产儿中，发生PVL者高达88％，以后报告的发生率为25％～75％不等。
2 早产儿脑白质损伤的发病机制
病理学及血管造影技术最早揭示了白质损伤的主要病因，是局部缺血引起的脑组织坏死，与早产儿脑血管的发育特点有直接的关系。
从大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24～28周出现，延伸到脑室的边缘，保证脑室周围深部白质的供血。
妊娠32～40周，是短穿支发育活跃的时期，满足皮层下白质的血液供应。
长穿支与短穿支间的吻合支在妊娠32周后才开始逐渐形成，由此可知，早产儿生后的一段时间内，供应白质血液的小动脉在组织解剖结构上并未完全发育成熟。
在功能上维持“压力被动性血流”的特点，血管调节能力差，脑血流极易受瞬间全身血流动力学变化的影响，在患有各种严重疾病并接受人工通气等特殊治疗的早产儿，更易出现脑供血障碍，尤其脑室旁白质，处于脑内动脉供血的最末端，缺血性损伤由此而发生。
早产儿发生白质损伤的另一重要原因，是发育中的少突胶质细胞前体易感性较强。
少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘的重要成分，发育中的脑有其明显的代谢特点，在神经轴突髓鞘化前期及形成过程中，分化中的胶质细胞前体对能量的需求很高，对谷氨酸、自由基毒性的敏感性很高，故当缺血发生时这些有害物浓度增加，会导致少突胶质细胞损伤、神经纤维轴突的断裂，其病理结局是脑室旁白质不同程度的损害，甚至形成软化灶。
早产儿脑白质损伤的临床因素主要与可造成脑血流减少的疾病有关。
我院曾总结过不同程度的早产儿脑白质病变的病因，48.44％的病例存在可能影响胎儿供血供氧的产科高危病史，包括妊娠高血压综合征，子痫，贫血，胎－胎输血，胎盘、脐带异常，宫内窘迫等；85.94％病例患有新生儿早期严重疾病，如循环异常、低氧血症及难以纠正的低血糖等；Ⅲ～Ⅳ度颅内出血伴脑室扩大对脑室旁白质有直接的威胁，极易发生病变。
文献有出血性白质损伤的提法，主要是指脑室周围-脑室内较大的出血团块所致的髓静脉梗死，直接影响局部的血液供应，使白质损伤。
推测是脑室扩大，使其周围白质受压的缘故。
另一引人注目的现象是感染可导致更广泛的白质严重损害，原因是感染介导的免疫性炎症反应以及大量内毒素及炎症因子参与的结果。
文献有报告，许多菌血症的患儿，出现端脑白质脑炎，并培养出了革兰氏阴性杆菌，与母亲产前绒毛膜炎有密切的关系，这一现象不仅仅局限于早产儿，足月儿也可发生。
3 早产儿脑白质损伤的诊断
在新生儿期，单纯依靠临床难以确定脑白质发生的病变，因早产儿缺乏特异性的神经定位表现，加之全身多种严重性疾病，临床表现均是非特异性的。
有人做了极其严密的临床观察，即使相当严重白质损伤的早产儿，也只是表现为反应差，更细心的人偶有发现患儿视觉反应异常，难以与全身性原发疾病症状鉴别。
有作者推荐应用近红外光谱测定技术（Near Infrared Spectroscopy，NIRS），通过监测脑组织中氧的变化，及时发现脑血流动力学改变，预测可能发生的脑白质损伤。
迄今为止，在国际上应用最多的早产儿脑白质损伤诊断方法仍是颅脑超声、CT、MRI等影像学手段，可直接观察白质损伤的发生、变化过程。
影像诊断的基础是病理改变。
在缺血后6～12小时，即可发生神经元的凝固坏死、轴突水肿，显微镜下可见相应的组织学变化。
近年国际上所推荐的对早期组织水肿显示最佳的方法是弥散加权核磁成像技术（Diffusion-Weighted Magnetic Resonance，DWMRI），在白质损伤后数日内以水肿为主的病理阶段，表现为脑室周围白质水肿区高信号，常规MRI及CT显示均不敏感。
颅脑超声以其无创、便于床边操作的优势成为首选的检查方法。
相应的超声影像主要特点是强回声，在侧脑室前角附近、后角三角区旁及侧脑室外侧半卵圆中心最易探及回声异常增强的白质。
当发生广泛的白质损伤，超声可见强回声自脑室周围的前述部位向外辐射性弥散，直至皮层下。
轻度的白质损伤是可修复的，持续时间一般为7～10天。
如白质回声强度几乎与脉络丛等同，发展为脑室旁白质软化的可能性较大。
继早期轴突水肿之后，构成轴突髓鞘的少突胶质细胞不同程度坏死、丢失，于是轴突发生断裂，软化灶形成。
极小的软化灶仅在显微镜下显示，软化灶直径2 mm以上超声检查即可探及，呈低回声或无回声，一般在损伤后3～4周在超声影像上可出现。
因软化灶主要分布于侧脑室的周围，早产儿脑室旁白质软化（PVL）由此冠名。
软化灶大小不等，形态不规则，可以单灶形式存在于侧脑室前角极的前外侧，也可在侧脑室外侧、背侧及后角附近白质形成密集的小囊腔以后一段时间内超声所探及的软化灶陆续会有增加，使人有区域性“荒芜”之感，侧脑室也会因这一严重结局相应扩大。
此时CT、MRI检查同样对脑室旁白质软化有较高的敏感性与特异性。
脑室旁白质软化发生后，即有小胶质细胞填充病变部位，故软化灶在影像上并非永存，3～4个月后较小的软化灶在影像上逐渐变小并消失，由此提示我们，诊断脑室旁白质软化的最佳时间是脑损伤后3～4周，过晚会因漏诊而造成临床诊断困惑。
在弥散性白质损伤的病例，从病变早期即伴有小胶质细胞、星形胶质细胞及少突胶质细胞的增生，较少发生液化，而是脑白质整体容积的缩小，脑室扩大是脑容积减少的重要影像特征。
脑容积减少意味白质广泛损伤后继续发育不良，尤其是髓鞘化障碍的表现，病变更广泛时累及灰质。
对于白质损伤后的发育异常，MRI检查显示了更高的敏感性。
新近出现的弥散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）技术是MRI检查的新序列，通过水分子在三维空间中弥散轨迹的定量分析成像，显示脑白质纤维束的走行、方向、排列密度、髓鞘化水平等，为评价脑白质损伤后的功能状况开辟了新的空间。
4 早产儿脑白质损伤的预后与防治
白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中具有不可低估的作用。
国外许多学者研究证实早产儿脑白质损伤对远期预后影响的严重性，甚至将PVL作为预测预后不良的指标。
我院研究显示，发生不同程度神经系统异常率高达63.64％，其中脑瘫、智能发育落后者占36.37％，尤其是发生广泛性PVL的病例，无一幸免地出现了严重的后遗症。
早产儿脑室旁白质损伤所致神经系统后遗症的类型与严重程度，取决于脑白质损伤的部位及程度，与所累及的神经纤维有密切的关系。
典型的远期神经系统异常是运动障碍、脑瘫。
侧脑室
前角附近发生PVL时，下肢运动功能最易受累，因起自于皮层运动区支配下肢运动的皮层脊髓束纤维途经此处，严重的PVL，常造成四肢痉挛性瘫痪，且肢瘫永久存在。
局部解剖研究发现，由于脑室旁白质坏死而肢体瘫痪的小儿，多存在皮层运动区锥体细胞下行锥体束纤维的减少。
有报告，由于PVL所致的脑瘫患儿中，痉挛性瘫占81％，小于胎龄的早产儿神经系统问题较适于胎龄的早产儿更加突出。
弥散性的大片白质严重损伤，不但会累及运动功能，还会因皮层及皮层下神经元受损，星形胶质细胞迁移、增殖障碍，导致智能、认知缺陷。
广泛的白质损伤还会影响小儿的感官功能。
当位于额中回的眼球协调运动中枢和由外侧膝状体发出，形成视辐射最终达枕叶视觉中枢的神经纤维受到损害，会发生视力、视野异常。
当发自于内侧膝状体，向颞叶听觉中枢投射的神经纤维受损，则发生听觉功能异常。
感官功能障碍又加重了小儿智能发育的落后。
对于早产儿脑白质损伤，是难以完全避免的，因该病的发生与早产儿自身脑血管发育及局部代谢特点有关，重在预防。
首先是对该病有明确的概念，产科尽可能地减少早产，及时处理母亲孕期的合并症。
对必不可免出生的早产儿，应及时正确地诊治所患疾病，尽力避免、减少有可能引发脑血流动力学改变的疾病。
目前对早产儿脑白质损伤尚无特异性的治疗方法。
对早产儿进行常规的床边颅脑超声检查，在白质损伤的早期予以诊断，至关重要，因此时病变处于水肿阶段，努力祛除病因，维持内环境稳定，适当地予以神经营养药物，可在一定程度上缓解病情，改善预后。
当PVL形成后，病变难以逆转。
对白质损伤的小儿，应纳入随访对象，及时发现智力、运动、视听感官功能发育过程中存在的问题，予以个体化的后期治疗，包括不同月龄促进小儿智能发育一系列干预性措施，如物理康复、视听功能训练等。
这些小儿经合理的治疗会得到一定程度的恢复。
来源:继续医学教育／继续医学教育编辑部·—半月刊·—ISSN 1004-6763·—2006-17，p75-77 适用对象:全部。
