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质子泵抑制剂临床使用规范****医院质子泵抑制剂临床使用规范质子泵抑制剂（以下称ppi）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。
ppi是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（hp）的根除治疗。
ppi能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（gerd），预防、治疗非甾体抗炎药（nsaids）相关性溃疡。
ppi可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。
ppi在临床的应用领域非常广泛，除了用作化疗部分消化系统疾病，防治用药也占到了非常大一部分比例，例如防治症候群性溃疡、非甾体抗炎药有关性溃疡、抗炎血小板药物消化道受损等。
为了规范用药犯罪行为，避免过度采用，推动临床合理用药，减低患者经济负担，融合医院实际，特制订质子泵抑制剂的临床采用规范。
一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1]1.上消化道病变质子泵抑制剂可以有效率遏制胃酸排泄，有助于血小板的涌入及病变部位稀血块的构成。
2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。
3.急性胃炎症候群性急性胃炎常发生上消化道病变，应当遏制胃酸排泄，提升胃内ph。
质子泵抑制剂抑酸效果较h2受体阻断剂更弱，疗效更明显。
4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。
5.消化性溃疡质子泵抑制剂用作：①减少胃内酸度，通常十二指肠溃疡化疗2-4周，胃溃疡化疗4-6周。
②根治hp，参见幽门螺杆菌病毒感染。
6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。
7.幽门螺杆菌病毒感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：例如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。
②四联疗法：质子泵抑制剂方案+不含铋制剂，常为一线化疗失利后的解决问题化疗方案，疗程14天。
8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。
PPI临床应用管理制度一、总则质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）是一类常用的胃酸抑制药物，广泛应用于胃溃疡、消化性溃疡、胃食管反流病等胃肠方面疾病的治疗。
PPIs具有较高的药用价值和临床疗效，但在临床应用中也存在一些问题，如滥用、不合理用药等，导致药物耐药性增加、不良反应加重等并发症。
为了规范PPIs的临床应用，提高疗效，降低不良反应，特制定本管理制度。
二、管理范围PPI临床应用管理制度适用于医院、社区医疗机构等医疗单位内所有涉及PPIs使用的临床科室和医护人员。
三、管理内容1. 用药适应症（1）临床上明确适应症的PPIs使用，包括消化性溃疡、胃食管反流病、非甲状腺性溢泌疾病、癌症患者的胃肠道反应等。
（2）不主张应用PPIs进行常规的胃肠道保护，仅作为特定情况下的胃肠保护药物。
2. 用药禁忌（1）有PPIs过敏史者禁用PPIs。
（2）孕妇、哺乳期妇女、儿童慎用或禁用PPIs。
（3）禁止与其他药物相互作用严重的药物同时使用PPIs。
3. 用药剂量（1）根据患者的具体病情、病史、年龄等情况，合理确定PPIs的剂量，不宜超过标准剂量。
（2）根据不同的疾病类型和病情，选择不同种类的PPIs进行治疗。
4. 用药时间（1）严格控制PPIs的使用时间和疗程，避免长期大剂量使用。
（2）严格执行医嘱，不得自行更改用药时间和疗程。
5. 不良反应的监测与管理（1）对患者在用药过程中出现的不良反应进行监测和记录，及时采取相应的处理措施。
（2）对PPIs不良反应导致的并发症，如细菌感染、骨质疏松等，及时进行干预和治疗。
6. 用药效果的评估（1）定期对患者使用PPIs的疗效进行评估，根据评估结果调整用药方案。
（2）对疗效不佳的患者及时调整用药方案，避免出现药物耐药性。
7. 药物耐药性的防范（1）严格遵守用药规范，不应滥用PPIs，以免导致细菌对药物的耐药性增加。
（2）定期监测患者的药物敏感性，及时调整用药方案，避免药物治疗失败。
质子泵抑制剂（PPI）剂量该如何选择，CPIC指南告诉你一直以来，人们都认为质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)具有较高的安全性，PPI已成为最常用的处方药之一。
但近年来大量证据表明，不良事件与长期使用PPI相关。
2020年8月，临床药物遗传学实施联盟(CPIC) 发布的CYP2C19和质子泵抑制剂的临床指南，给出基于CYP2C19表型的PPI的用药指导建议，从而提高药物疗效及减少药物不良反应事件的发生。
PPI的临床适应症质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)是一类苯并咪唑类化合物，通过不可逆转地阻断一种控制胃酸产生的酶H+ / K+ ATP酶起作用，该类药物抑制胃酸的作用强而持久，同时可以使胃蛋白酶的分泌减少。
质子泵抑制剂是继H2受体阻断药后的一类重要的抑制胃酸分泌药，现被广泛应用于许多疾病的治疗与预防，包括胃食管反流疾病（GERD），胃和十二指肠溃疡，糜烂性食管炎，幽门螺旋杆菌感染等疾病。
提问者为什么我按照常规剂量使用PPI时身体会感到不适？专业解答大多数PPI主要通过细胞色素P450 2C19（CYP2C19）酶代谢为非活性代谢物，CYP2C19基因型与PPI暴露量相关。
较低的暴露量与治疗失败有关，多项研究表明，在治疗幽门螺杆菌感染时，CYP2C19基因型对于三联疗法中的抗生素能否发挥最大抗菌效果或抑菌效果至关重要。
较高的暴露量与许多不良事件有关，包括电解质紊乱（例如低镁血症），感染，肾脏疾病和骨折。
CYP2C19简介CYP2C19 酶是CYP450 酶超家族的重要成员之一，具有高度的遗传多态性，CYP2C19*2、*3、*17是中国人群常见的突变等位基因，其中*2、*3均可使得CYP2C19酶活性缺失，*17使得酶活性增强，这些突变使得人群出现5种代谢表型：超快代谢型（UM, *17/*17）、快代谢型（RM，*1/*17）、正常代谢型（NM，*1/*1）、中间代谢型（IM，*1/*2、*1/*3、*2/*17、*3/*17）和慢代谢型（PM，*2/*2、*2/*3、*3/*3）。
老年人质子泵抑制剂合理应用质子泵抑制剂(proton pumpinhibitors，PPIs)自上世纪80年代问世至今20多年来，显着地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。
由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。
但是近几年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。
PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。
因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。
常用PPIs的标准剂量(常规剂量)分别为：奥美拉唑20 mg／d，兰索拉唑30mg／d，泮托拉唑40mg／d，雷贝拉唑10 mg／d，埃索美拉唑20 mg／d；艾普拉唑10 mg／d。
一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制老年肝脏对药物的代谢转化能力降低，肾脏对药物的清除能力降低，药物半衰期延长、肾毒性增加。
PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期在2 h以内，蛋白结合率均在90％以上。
PPIs 主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。
CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，80％以上的奥美拉唑、50％以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYPlA2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢；由此可见，常用的5种PPls对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低[昏7。
老年人肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUCmax)值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量。
质子泵抑制剂临床应用参考(临床药学科编辑)依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。
一、概念质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。
被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。
PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。
二、质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。
2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。
3、使用方法、剂量、疗程规范。
4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。
三、常见质子泵抑制剂区别？1、几种常见PPI区别2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。
参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。
四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
2、内科患者及国手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU ）高危人群，可采取预防措施：A、高龄（年龄三65岁）B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%,创伤程度积分三16,各种困难、复杂的手术（手术时间〉4小时）。
C、合并休克或持续低血压D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5, PLT＜50X10人9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。
HP治疗方案四联方案简介HP，即Helicobacter pylori（幽门螺杆菌），是一种常见的胃病原菌，与胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病密切相关。
根除HP感染是胃病治疗的关键环节之一，针对不同程度和类型的感染，医生会选择合适的治疗方案。
本文主要介绍HP治疗方案中的四联方案，包括用药组合、疗程及相关注意事项。
四联方案的用药组合四联方案是将抗生素和质子泵抑制剂（PPI）进行联合应用，达到根除HP感染的目的。
下面是常用的四联方案用药组合：1.克拉霉素（Clarithromycin）：属于青霉素类抗生素，常用于抑制HP菌的生长。
2.阿莫西林（Amoxicillin）：属于青霉素类抗生素，能有效杀灭HP感染。
3.二甲双胍（Metronidazole）：属于氮杂咪唑类抗生素，具有抗菌作用。
4.质子泵抑制剂（PPI，Proton Pump Inhibitor）：如奥美拉唑（Omeprazole）、兰索拉唑（Lansoprazole）等，能显著降低胃酸分泌。
方案用药方案及疗程以下是四联方案的常用用药方案及疗程：方案一：•克拉霉素：每次500mg，每天2次，连续10天。
•阿莫西林：每次1000mg，每天2次，连续10天。
•二甲双胍：每次500mg，每天2次，连续10天。
•PPI：每次20mg，每天2次，连续10天。
方案二：•克拉霉素：每次500mg，每天2次，连续7天。
•阿莫西林：每次1000mg，每天2次，连续7天。
•二甲双胍：每次500mg，每天2次，连续7天。
•PPI：每次20mg，每天2次，连续7天。
根据具体情况，医生会根据患者的年龄、身体状况和感染程度等因素来调整用药剂量和疗程。
通常情况下，患者需要严格按照医生的指导进行用药，并且整个疗程要完成，以提高根除HP感染的成功率。
注意事项在进行四联方案治疗时，患者需要注意以下事项：1.遵守用药规定：按时按量服用药物，不可随意减量、增量或中断治疗。
只有在医生指导下调整用药。
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内PH值24h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期在2h以内，蛋白结合率均在90%以上。
PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。
CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径。
目前常用的PPIs有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
奥美拉唑80%以上、埃索美拉唑和兰索拉唑50%以上经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。
临床工作中发现，护士在静脉给药过程中，有时未进行冲管，直接使用下一组静滴药物，出现絮状浑浊，本药师现通过查阅相关文献，总结出质子泵抑制剂不宜与哪些药物配伍，供临床参考使用，建议在静滴过程中，尽量做到冲管。
本文主要研究质子泵抑制剂静脉给药与其他注射液的配伍情况，口服给药暂不讨论。
1、与奥美拉唑不宜配伍的：
奥美拉唑与地高辛：两药合用可能造成较严重的相互作用，故不推荐合用。
作用机制：质子泵抑制药可抑制H+-K+-ATP酶，从而抑制胃酸分泌，升高胃液pH值，而地高辛在pH值小于3的胃液中可水解而导致活性降低或丧失。
故质子泵抑制药因可升高胃液pH值而减少地高辛的水解从而增加其吸收。
质子泵抑制药和地高辛均可引起低镁血症，两者合用，低镁血症出现的概率增加。
奥美拉唑与银杏叶提取物（氯化钠、葡萄糖）：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
奥美拉唑与左奥硝唑（氯化钠）：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
奥美拉唑与以下药物配伍不稳定，容易产生沉淀或发生理化性质改变，不推荐配伍。
阿米卡星、阿扎司琼、奥沙利铂、苯妥英、苄星青霉素、表柔比星、法莫替丁、长春瑞滨、大观霉素、四环素、克林霉素、林可霉素、磷霉素、硫酸镁、庆大霉素、咪达唑仑、美法仑、葡醛内酯、葡萄糖酸钙、血浆、去甲万古霉素、硝酸甘油、利多卡因、氯丙嗪、氯氮卓、美西律、维拉帕米、异丙嗪、罂粟碱、地西泮、碘解磷定、毒毛花苷K、二氮嗪、谷氨酸钾、华法林、劳拉西泮、利血平、乳糖酸红霉素。
2、与兰索拉唑不宜配伍的：
兰索拉唑与甘露醇（果糖、葡萄糖、转化糖、复方氯化钠、右旋
糖酐、聚明胶肽、低分子羟乙基淀粉等）：两药在体外配伍时不稳定，容易产生沉淀或发生理化性质改变，不推荐配伍。
配伍结论：注射用兰索拉唑应避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体混合静滴。
配制方法：注射用兰索拉唑30mg用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后静脉滴注，静滴时间30分钟。
溶解后应尽快使用，勿保存。
实验数据：据杨艳、李冰、孙英华等所做实验，按照临床上注射用兰索拉唑的使用方法，将4支注射用兰索拉唑用10ml灭菌注射用水溶解后加入到100ml 0.9%氯化钠溶液中，在室温20±1℃放置分别于0、1、2、4、6、12h观测，结果显示12h内配伍液基本保持无色，6h内药物稳定性好，临床用药时，建议在两者配伍后4h内注射完毕。
3、与泮托拉唑不宜配伍的：
泮托拉唑与氨溴索：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
配伍结论：据文献报道，氨溴索与泮托拉唑存在配伍禁忌，在使用时应分别输注，间隔输少量液体(0.9%氯化钠或5%葡萄糖)冲净输液管中药液或更换输液管。
泮托拉唑与酚磺乙胺：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
有关文献报道酚磺乙胺在碱性条件下特别容易发生变色反应。
泮托拉唑与甘露醇（木糖醇、转化糖、果糖、葡萄糖、复方氯化钠、羟乙基淀粉等）：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
配伍结论：泮托拉唑钠不宜用0.9%氯化钠注射液之外的液体配制，配制液的pH值应不小于9。
泮托拉唑与卡络磺钠：两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变，禁止配伍。
泮托拉唑与以下药物配伍不稳定，容易产生沉淀或发生理化性质改变，不推荐配伍。
阿米卡星、阿托品、阿昔洛韦、艾司洛尔、胺碘酮、苯巴比妥、苯海拉明、苯妥英、地塞米松、地高辛、地西泮、多巴胺、芬太尼、氟康唑、肝素钠、环丙沙星、甲泼尼龙琥珀酸钠、甲硝唑、甲氧氯普胺、肼屈嗪、克林霉素、拉贝洛尔、劳拉西泮、雷尼替丁、利多卡因、两性霉素B、硫喷妥钠、硫酸镁、庆大霉素、沙丁胺醇、妥布霉素、异丙肾上腺素、氯丙嗪、氯化钙、氯化钾、氯唑西林、美罗培南、哌拉西林钠三唑巴坦钠、哌替啶、泮库溴铵、葡糖糖氯化钠注射液、葡萄糖酸钙、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、维拉帕米、普萘洛尔、氢化可的松、缩宫素、利多卡因、维库溴铵、硝普钠、依那普利拉。
4.与雷贝拉唑不宜配伍的：
雷贝拉唑与地高辛：药物合用可能造成较严重的相互作用，故不推荐合用。
雷贝拉唑与制酸药：雷贝拉唑与制酸药(氢氧化铝、氢氧化镁)同时服用，或在服用制酸药(氢氧化铝、氢氧化镁)1小时后再服用雷贝拉唑钠时，雷贝拉唑钠的平均血药浓度和AUC分别下降8%和6%。
雷贝拉唑与地塞米松：药物合用可能对患者造成一定的损害，合用前应评估对患者的风险，必要时应采取一定的措施。
制酸药或其它制剂中的制酸药成分可降低肾上腺皮质激素的吸收。
雷贝拉唑与醋酸香豆素：香豆素类抗凝血药(华法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素)与质子泵抑制药(奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、右兰索拉唑)合用，可使PT、INR增加，从而导致异常出血，甚至死亡。
雷贝拉唑与氟康唑（酮康唑、伊曲康唑、咪康唑）：质子泵抑制药可能降低咪唑类的生物利用度、减弱其抗真菌作用。
奥美拉唑与氟康唑（酮康唑、伊曲康唑、咪康唑）合用时，还可能使奥美拉唑的血药浓度升高，药理作用增强。
建议服用咪唑类后至少2小时才能服用质子泵抑制药，如疑有相互作用(抗真菌作用减弱)，考虑停用质子泵抑制药。
雷贝拉唑与铁剂：质子泵抑制药(埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、右兰索拉唑)与铁剂(多糖铁复合物、二维亚铁、富马酸亚铁、富马酸亚铁多库酯钠、枸橼酸铁铵、枸橼酸铁铵维B1、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、硫酸亚铁-维生素C、葡萄糖酸亚铁、乳酸亚铁、三维亚铁、右旋糖酐铁等)合用，可减少后者的吸收，使其疗效减弱。
雷贝拉唑与甲氨蝶呤：质子泵抑制药(如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、右兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑)和甲氨蝶呤(主要是高
剂量)合用，可能增加甲氨蝶呤和(或)其代谢物的血清浓度，延长高血清浓度的持续时间，可能导致甲氨蝶呤中毒。
雷贝拉唑与含铋药物：含铋药物(枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、胶体酒石酸铋)与制酸药同时服用，会降低前者疗效，两者不宜合用。
雷贝拉唑与酪氨酸激酶抑制药：质子泵抑制药(兰索拉唑、右兰索拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑)与酪氨酸激酶抑制药(博舒替尼、帕唑帕尼、达沙替尼、厄洛替尼、尼洛替尼、吉非替尼)合用，可能会导致酪氨酸激酶抑制药的血药浓度和药理作用均降低。
雷贝拉唑与沙奎那韦：沙奎那韦与质子泵抑制药(如奥美拉唑、埃索美拉唑)合用，可能使沙奎那韦(常与阿扎那韦合用)的血药浓度升高，导致其毒性增加。
雷贝拉唑与（盐酸）利福喷汀：利福喷汀与制酸药合用会明显降低利福喷汀的生物利用度。
雷贝拉唑与多潘立酮：制酸药会降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜合用。
雷贝拉唑与盐酸霉酚酸酯莫啡特：吗替麦考酚酯(MMF)与质子泵抑制药(PPI)(泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、右兰索拉唑)合用，可能会使MMF及其活性代谢物的血药浓度降低。
肠溶麦考酚钠可能不受PPI影响。
雷贝拉唑与美西律：制酸药可降低美西律口服的生物利用度，但也可因尿pH值增高，使血药浓度升高。
药物合用可能对患者造成一定的损害，合用前应评估对患者的风险，必要时应采取一定的措施。
