社区获得性肺炎临床路径
一、社区获得性肺炎临床路径住院流程
（一）概述
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断标准
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1. 咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2. 发热。
3. 肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
4. 白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5. 胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床
诊断。
（三）纳入标准
1.社区获得性肺炎（非重症）。符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。
（四）退出路径标准
1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。
2.常规治疗无效或加重。
3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。
4.出现并发症或合并症需要治疗。
5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。
（五）治疗常规
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。
2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。
（六）出院标准
重症社区获得性肺炎诊疗
重症社区获得性肺炎的识别
对于社区获得性肺炎（CAP）进行严重性评估非常重要，但是目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制。
目前广泛适用的肺炎严重性评分（PSI评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。而美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）2007标准能够预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。Lim及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS2007标准，能够减少病死率， 患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。
IDSA/ATS标准
主要标准：①需要气管插管机械通气；②感染性休克需要升压药。
次要标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥WBC计数＜400 /ul；⑦PLT＜100000 /ul；⑧T＜36℃；⑨低血压需要积极液体复苏。
主要标注≥1条，次要标准≥3条。
简化的IDSA/ATS评分标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg。
目前可以明确，IDSA/ATS2007标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗，它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去，次要标准阐述了患者的严重程度，符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSI、CURB65标准对患者严重程度进行评估。例如CRP、PCT等指标可以用来评估患者的严重程度，但目前针对这些指标，缺乏足够的证据来证明其有效性。
流感性SCAP
现实世界中，甲流最常见，其次是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
【病原学】
目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
【流行病学】
CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。不同年龄人群的主要病原体无明显差异。CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。合并其他疾病的老年人预后差。
【临床表现】
1.CAP多呈急性起病。
2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。典型的痰液表现有助于诊断。
3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。
4.体征可有呼吸急促、发绀。胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。
【辅助检查】
1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。
2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。
3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。
4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。
天津药学Ｔｉａｎｊｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｙ ２０１５年第２７卷第５期 ６３
重症社区获得性肺炎的治疗进展
赵洪刚
（天津市红桥医院，天津３００１３１） 综 述
摘要 随着老龄人口的逐年增加，多重耐药菌的出现，重症社区获得性肺炎（ＳＣＡＰ）的诊治Ｅｔ益得到重视。ＳＣＡＰ 多由毒力极强的革兰阳性或阴性菌感染所致，病情严重，进展迅速，常发生各种严重并发症，如不及时救治，可危及生命。 患者主要因感染性休克、低氧血症、呼吸衰竭、严重酸碱失衡及多脏器衰竭死亡。如何预防、早期诊断及治疗是ＳＣＡＰ患者 救治的重点。由于多重耐药菌的出现，虽然不断有新的抗生素出现，抗感染治疗难度仍相当大。对ＳＣＡＰ诊断标准、病原 学研究、发病机制、治疗方案等方面的研究，对ＳＣＡＰ进行综合治疗，可降低病死率，提高治愈率。本文将对重症社区获得 性肺炎的诊断、治疗新进展做以下概述。 关键词 重症社区获得性肺炎、治疗进展 中图分类号：Ｒ９７４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—５６８７（２０１５）０５－００６３－Ｏ４
在临床工作中，经常会遇到肺炎急性加重病人，经
验性抗菌用药并不能达到理想治疗效果，对这种重症
社区获得性肺炎的及时诊断并进行综合治疗，对抢救
病人生命，降低病死率尤为重要。愈后差、高病死率是
ＳＣＡＰ特点，严重者可在数小时至数日内死亡。
１重症社区获得性肺炎的常见病原菌
ＳＣＡＰ的主要病原微生物为细菌，且多为混合感
染，以革兰阴性杆菌为主，常见的为铜绿假单胞菌，其
次是肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大
肠埃希菌、鲍曼／溶血不动杆菌、表皮葡萄球菌、真菌
等。病原学资料可能因患者群体差异、居住环境、所在
地区、诊断取材以及抗生素使用情况不同而有所差异。 混合感染如病毒感染合并肺炎链球菌感染，肺炎支原
体合并细菌感染在ＳＣＡＰ中的作用日益重要。重症社 区获得性肺炎患者，革兰阴性杆菌感染占７０％，革兰
阳性球菌感染占３０％。革兰阴性杆菌中，以肺炎克雷
