重症社区获得性肺炎的诊治

社区获得性肺炎的诊治体会

摘要】 近年来，社区获得性肺炎的发病率和死亡率不断上升，其原因涉及宿主及病原体等多方面因素。宿主免疫功能低下和病原体变迁严重危胁着人类的健康。因此，对社区获得性肺炎的诊断及治疗方法的不断提高就显得尤为重要。抗生素的应用在社区获得性肺炎的治疗中有着举足轻重的地位。根据感染病原体的不同应用不同的抗生素是决定疾病预后的关键。

【关键词】 社区获得性肺炎 宿主 病原体 诊断 治疗 抗生素

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是一种常见病，其发生和发展受多种因素的制约。

1 CAP的病因

1.1 宿主因素

机体免疫功能的下降是发生CAP的重要因素。社会人口老龄化，心脑血管疾病，糖尿病等内科疾病发病增加，激素等免疫抑制剂的使用都使人类的免疫功能出现生理性或病理性的衰退。

1.2 病原体因素

CAP的病原体构成近年来发生了较大的变化。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达到20%～30%[1] 。不同的宿主因素又决定了感染病原体的种类不同。

2 CAP的诊断

2006年中华医学会呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南规定的CAP的诊断标准为：①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿性啰音； ④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断[2] 。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

(中华医学会呼吸病学分会)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。

1、CAP的临床诊断依据

1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

1.2 发热。

1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。

1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

2、CAP的病原学诊断

2.1 病原体检测标本和方法：见表1。 2.2 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：

痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

2.2.1 采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。

重症社区获得性肺炎诊疗

重症社区获得性肺炎的识别

对于社区获得性肺炎（CAP）进行严重性评估非常重要，但是目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制。

目前广泛适用的肺炎严重性评分（PSI评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。而美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）2007标准能够预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。Lim及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS2007标准，能够减少病死率， 患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。

IDSA/ATS标准

主要标准：①需要气管插管机械通气；②感染性休克需要升压药。

次要标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥WBC计数＜400 /ul；⑦PLT＜100000 /ul；⑧T＜36℃；⑨低血压需要积极液体复苏。

主要标注≥1条，次要标准≥3条。

简化的IDSA/ATS评分标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg。

目前可以明确，IDSA/ATS2007标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗，它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去，次要标准阐述了患者的严重程度，符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSI、CURB65标准对患者严重程度进行评估。例如CRP、PCT等指标可以用来评估患者的严重程度，但目前针对这些指标，缺乏足够的证据来证明其有效性。

流感性SCAP

现实世界中，甲流最常见，其次是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。

天津药学Ｔｉａｎｊｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｙ　２０１５年第２７卷第５期　６３　

重症社区获得性肺炎的治疗进展　

赵洪刚　

（天津市红桥医院，天津３００１３１）　综　述　

摘要　随着老龄人口的逐年增加，多重耐药菌的出现，重症社区获得性肺炎（ＳＣＡＰ）的诊治Ｅｔ益得到重视。ＳＣＡＰ　多由毒力极强的革兰阳性或阴性菌感染所致，病情严重，进展迅速，常发生各种严重并发症，如不及时救治，可危及生命。　患者主要因感染性休克、低氧血症、呼吸衰竭、严重酸碱失衡及多脏器衰竭死亡。如何预防、早期诊断及治疗是ＳＣＡＰ患者　救治的重点。由于多重耐药菌的出现，虽然不断有新的抗生素出现，抗感染治疗难度仍相当大。对ＳＣＡＰ诊断标准、病原　学研究、发病机制、治疗方案等方面的研究，对ＳＣＡＰ进行综合治疗，可降低病死率，提高治愈率。本文将对重症社区获得　性肺炎的诊断、治疗新进展做以下概述。　关键词　重症社区获得性肺炎、治疗进展　中图分类号：Ｒ９７４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—５６８７（２０１５）０５－００６３－Ｏ４　

在临床工作中，经常会遇到肺炎急性加重病人，经　

验性抗菌用药并不能达到理想治疗效果，对这种重症　

社区获得性肺炎的及时诊断并进行综合治疗，对抢救　

病人生命，降低病死率尤为重要。愈后差、高病死率是　

ＳＣＡＰ特点，严重者可在数小时至数日内死亡。　

１重症社区获得性肺炎的常见病原菌　

ＳＣＡＰ的主要病原微生物为细菌，且多为混合感　

染，以革兰阴性杆菌为主，常见的为铜绿假单胞菌，其　

次是肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大　

肠埃希菌、鲍曼／溶血不动杆菌、表皮葡萄球菌、真菌　

等。病原学资料可能因患者群体差异、居住环境、所在　

地区、诊断取材以及抗生素使用情况不同而有所差异。　混合感染如病毒感染合并肺炎链球菌感染，肺炎支原　

体合并细菌感染在ＳＣＡＰ中的作用日益重要。重症社　区获得性肺炎患者，革兰阴性杆菌感染占７０％，革兰　

阳性球菌感染占３０％。革兰阴性杆菌中，以肺炎克雷