社区获得性肺炎

社区获得性肺炎

1.根据感染发生的场所将肺炎分成社区获得性肺炎和医院获得性肺炎；社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

2.下呼吸道感染 包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性加重、慢性支气管扩张伴感染、肺炎、肺脓肿、脓胸等。

3.病原学 CAP最常见的病原菌为肺炎链球菌占30%～50%，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，也可为不典型病原体如军团菌、支原体、衣原体，占10%～20%。3%～6%的患者有吸入因素，病原菌为厌氧菌或需氧菌或厌氧菌混合感染。在需住院治疗的患者中，不典型病原体和革兰阴性杆菌感染的发病率相对较高。

4.高危因素 CAP与乙醇中毒、哮喘、免疫功能缺陷以及年龄有关。

5.患者症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱。

6.对于所有发热、咳嗽、咳痰的来诊者都应该行血常规、血气分析、生化检查以及胸部X线检查，并结合病史以明确患者是否是社区获得性肺炎。

7.明确诊断后还要对患者进行病情的严重程度评估，以决定患者门诊治疗、入院治疗或者收入ICU在监护下治疗。

8.治疗采取药物治疗和非药物治疗相结合的方式，并评估治疗效果。

9.对于重症肺炎发生感染性休克者，应该积极行液体复苏，必要时可使用血管活性药物（多巴胺或去甲肾上腺素）。

10.吸氧以纠正低氧血症，呼吸衰竭时可考虑机械通气。

11.尽快留取合格的痰标本进行病原学培养。

12.选用合适的抗生素治疗。最初可以经验性抗感染治疗，其后进行疗效评价并根据痰培养的结果来调整抗生素（图29-1）。

图29-1 社区获得性肺炎的诊治流程

病历摘要

患者男性，70岁，退休干部。主因“咳嗽、咳痰12天，发热4天，呼吸困难1天”于××××年1月12日入院。患者12天前出现咳嗽，咳黄黏痰，伴全身乏力症状；4天前出现寒战高热，体温最高达39.5℃，外院拍胸片提示肺部感染，右上肺膨胀不全，使用头孢曲松治疗3天无效；1天前发作呼吸困难，伴发绀和血压下降（50/20mmHg）来诊。既往体健。入院查体：T 39.2℃，HR 130 次/分，R 32 次/分，BP 84/40mmHg［多巴胺 10m g/（kg·min）持续泵入］，SpO2 78%。意识模糊。口唇重度发绀。双肺散在湿啰音。辅助检查：血常规：白细胞18.5×109/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 15%。动脉血气分析：PO2 50mmHg，PCO2

32mmHg，乳酸（LAC）5.2mmol/L。胸片示双肺浸润影。收入急诊ICU。入院后病原学检查结果，血培养、痰培养（-）。血清学抗体：支原体（-），入院当日衣原体 IgG 1∶256，IgM（-）；入院第 3 天 IgG 1∶512，IgM 1∶32。

【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：评估患者状态。患者血压明显降低、心率增快，伴有血氧下降、呼吸困难，并且出现意识模糊，首先应正确判断出患者病情：患者存在呼吸衰竭和循环衰竭，已经发生感染性休克，需要使用血管活性药物来维持血压。综合判断，患者病情危重，随时可能危及生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。

思路2：结合症状和胸部的听诊，考虑社区获得性肺炎的可能性最大。患者来诊时已经发生了Ⅰ型呼吸衰竭、感染性休克和乳酸酸中毒，应属于重症社区获得性肺炎，结合随后的胸片及病原学检查可明确诊断患者为重症社区获得性肺炎，衣原体肺炎可能性大。

知识点

社区获得性肺炎的临床诊断标准

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）湿啰音。

4.WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断。该患者临床拟诊CAP的诊断成立。

【问题2】如何选择检查明确诊断？

血常规是必行的检查，胸部X线片是重要的检查方法。对于合并其他肺部疾病比如肺结核、肺水肿等疾病的患者，胸片对肺部疾病的评价较为困难时，可以借助CT来判断，CT也比X线胸片敏感和准确。还应该行血生化检查、脉氧饱和度、血气分析，可以显示重要脏器的功能状态，以及是否存在低氧血症和高碳酸血症，用于患者病情的评估。为了与其他疾病相鉴别，还可以行CTPA、超声心动图检查、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等化验检查。

知识点

社区获得性肺炎的鉴别诊断

1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免延误诊断。

3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

【问题3】评估患者严重程度：如何分层？

分层意识：几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都有对病情的最初评估决定。治疗场所的选择的决策（如住院还是门诊治疗，ICU还是普通病区治疗）是CAP治疗进展的重要方面，应当掌握。通过临床经验的积累和掌握某些评分标准能够及时识别严重社区获得性肺炎（SCAP）患者，从而选择正确的处置处所、处理流程和初始方案。客观标准或评分应与医师根据主观性考虑（患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等）所做的决定相结合。

知识点

CAP的分层标准

1.CURB-65评分 ①意识障碍（confusion）；②尿素氮（urea）＞7mmol/L（20mg/dl）；③RR≥30次/分；④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。每项1分，0～1分，可门诊治疗；2分，须考虑收入院；3分及以上，尤其4～5分，须考虑收入ICU。

2.肺炎严重度评分（PSI）（NEMJ 1997；336：243-250）男性 0；女性-10；护理院 10。伴随疾病：肿瘤30；肝脏疾患20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10。重要体征异常：意识障碍20；RR达30次/分 20；收缩压＜90mmHg 20；体温＜35 或＞40℃ 15；HR＞125

次/分10。实验室异常：BUN≥11mmol/L 20；Na+＜130mmol/L 20；Glu≥250mg/dl 10；Htc＜30%10。影像学异常：胸膜渗出 10。氧合参数：pH＜7.35 30；PaO2＜60mmHg 10；SaO2＜90%10。判断标准 1 级：年龄＜50，无伴随疾病，无生命体征异常；2 级：≤70；3 级：71～90；4 级：91～130；5级：＞130。4级和5级考虑为SCAP。

3.患者收入ICU的标准 可以简单地理解，SCAP诊断标准几乎等同于收入ICU治疗的标准。2007年美国IDSA/ATS关于成人CAP管理的共识指南推荐如下标准（分为次要标准和主要标准）：

（1）次要标准：呼吸频率≥30次/分；PaO2/FiO2≤250；多肺段浸润；意识模糊/定向障碍；尿毒血症（BUN≥20mg/dl）；白细胞减少（白细胞计数＜4000/mm3）；血小板减少（血小板计数＜100 000/mm3）；低体温（深部体温＜36℃）；低血压，须进行积极的液体复苏。

（2）主要标准：有创性机械通气；感染性休克，须使用血管升压类药物。

具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收入ICU。该标准3可作为推荐用标准，因为能够把需要收入ICU的SCAP患者首先识别出来最为重要。

【问题4】下一步需做何处理？

1.监护、密切观察病情变化 入院后连续监测心电、血压、氧饱和度、体温、呼吸，复查血气；监测肝肾功能、血糖、血清电解质；行中心静脉压测定。记录24小时出入量。送血培养。

2.气管插管、机械通气 可以根据患者情况适当镇静。及时留送深部痰培养。选择SIMV或BIPAP等通气模式。监测血气。根据血压和氧合情况选择合适的PEEP。

3.治疗休克 液体复苏，血管活性药物（多巴胺或去甲肾上腺素）。有创和无创监测指标指导液体量和流速。

4.经验性抗感染治疗 选择有效抗生素，正确足量使用。重症肺炎强调联合用药。方案是β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类。该患者可以使用头孢曲松联合阿奇霉素；或头孢曲松联合左氧氟沙星或莫西沙星。

5.目标性抗感染治疗 入院3天后的血清学检查高度提示该患者可能是衣原体感染。如果病情好转，可以考虑降级单独使用阿奇霉素或氟喹诺酮，并严密观察疗效。

6.糖皮质激素 对于感染性休克患者，如果上述治疗无反应，可以考虑给予小剂量（应激剂量）糖皮质激素。指南推荐氢化可的松200～300mg/d，使用不超过7天。

7.痰液引流非常重要，及时有效地翻身拍背。

8.对症处理，营养支持。

9.监测、维护重要脏器功能。

10.预防 主要针对应激性溃疡和深静脉血栓形成（DVT）。可以应用质子泵抑制剂或H2受体阻断药；低分子肝素。

【问题5】初始抗感染治疗方案应该如何选择？

CAP治疗可选择的药物主要是三类：β-内酰胺类；大环内酯类；新型氟喹诺酮类。现主要