社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案更改的病例分析

一例社区获得性肺炎抗感染治疗的病例分析社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌。

在初始经验性抗感染药物选择时，要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物。

当初始治疗失败时要查找原因，并及时调整治疗方案。

对于特殊人群如高龄或存在基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并应进一步评估产ESBL菌感染的风险。

本文通过对一例CAP 抗感染治疗的病例分析，体现了临床药师在促进临床合理用药，提高患者用药安全性及有效性中发挥重要作用。

1病史简介1.1病史摘要患者男，62岁，体重65kg，身高175cm，主因“发热、寒战3天”入院，患者于入院3天前受凉后出现全身无力，全身发冷，测体温38.0℃，自服感冒药（复方氨酚烷胺片1片 po bid）后临床症状未见明显缓解。

于入院前一天患者症状加重，再次出现高热，体温最高达39.0℃，伴寒战及胸闷、气短，入院当天早晨患者体温39.0℃，为求进一步诊治于2016年5月31日以“社区获得性肺炎”收住老年科。

该患者既往有“2型糖尿病”病史3年，未曾规律用药，有“脑梗死”病史，无药物过敏史。

入院当天急查胸部CT示：左肺上叶大叶性肺炎。

入院诊断： 1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病；3.腔隙性脑梗死。

1.2主要治疗经过入院后给予头孢他啶（1.5g ivgtt q12h ，共用10天)抗感染治疗10天；痰热清（20ml ivgtt qd，共用10天)清热解毒、止咳化痰；十味龙胆花胶囊（0.9g po Tid，共用10天）止咳平喘；盐酸氨溴索片（30mg po Tid，共用10天）祛痰止咳。

社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案更改的病例分析发表时间：2018-10-11T13:42:59.597Z 来源：《健康世界》2018年16期作者：杨金敏1 荆莉2 [导读] 结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。

结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。

1.南京市浦口区中心医院药剂科江苏南京 210032；2.南京市第一医院药剂科江苏南京 210006摘要：目的：探讨临床药师在社区获得性肺炎患者药物治疗中的作用。

方法：临床药师参与社区获得性肺炎患者的治疗，对患者初始抗感染治疗方案进行分析。

结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。

结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。

关键词：社区获得性肺炎；抗感染方案；病例分析；临床药师社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

致病微生物包括细菌、病毒、真菌及支原体、衣原体、军团菌等，初始抗感染治疗一般经验性用药。

本病例患者为典型的CAP，初始抗感染治疗控制不佳，依靠临床医生的经验判断及临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。

通过对此病例的分析，为CAP患者的抗感染治疗提供经验依据及为药师开展药学服务提供经验。

1 病史资料患者，男，69岁，半月前出现咳嗽咳痰，黄白粘痰，初起痰中有血块，自服头孢三天（具体不详），症状好转不明显，至我院门诊就诊，予以头孢唑肟钠抗感染治疗5天，咯血好转，但咳嗽咳痰无明显改善，故收住入院进一步治疗。

患者既往有“高血压病”病史五年，最高150/95mmHg，自服“硝苯地平控释片、伊贝沙坦片”控制血压，自诉血压控制尚可；有“慢性胃炎”病史，间断予护胃治疗；否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。

病例25李XX，男，54岁，主诉：发热5天。

现病史：患者自诉于入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.1℃，无寒战，偶有咳嗽，咳痰，白色粘液，量少，较易咳出，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，自服“感冒药”后体温未见明显下降，今患者为进一步就诊，遂来我院，门诊查血常规：WBC7.70×10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25×10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。

胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。

遂以“肺部感染”收住。

患者自患病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。

既往史：既往“糖尿病”病史10年，未规律治疗及监测血糖。

否认“高血压”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史；无食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

阳性体征：口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗。

辅助检查：1.血常规：WBC7.70*10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25*10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。

2.胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。

护理查体：1.生命体征：体温39℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压140/72mmHg，随机血糖18.4mmol/l。

2.急性病容，神志清晰。

口唇发绀,，心律规则，心音有力。

腹部检查无特殊。

诊断：1.社区获得性肺炎，非重症2.2型糖尿病处理措施：1.抗炎治疗：莫西沙星0.4g静脉滴注Qd；2.专科治疗：(1)氧气吸入15h/天。

(2)化痰药物：0.9%NS100ml+氨溴索注射液30mg 静脉滴注Bid；3.糖尿病治疗：盐酸二甲双胍片0.5g口服Tid，重组甘精胰岛素注射液14IU皮下注射Qn；4.支持治疗：注意休息,补充加强营养。

护理诊断：1. 气体交换受损与痰液黏稠、肺部感染有关2. 体温升高与肺部感染有关3.清理呼吸道无效与痰液黏稠有关4. 焦虑与环境的改变及对健康状况的担心有关5. 知识的缺乏与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关护理措施：1.气体交换受损：（1）保证室内空气新鲜,注意室内温、湿度,定时通风。

临床药师-病例分析-抗感染-支原体感染社区获得性肺炎（CAP）是常见的感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药性在不同地区存在明显差异。

随着时间的推移，CAP的治疗面临许多新问题，如老龄化、免疫系统受损、病原体变迁和抗生素耐药性的增加。

在我院呼吸内科，多例CAP患者感染的是不典型细菌，其中包括一例支原体肺炎患者。

作为临床药师，我参与了该病例的抗感染治疗，对患者的初始治疗方案以及更换方案进行了分析和评价，并提出了用药建议，为患者的治疗和预后提供了帮助。

患者XXX，女，31岁，ID号：100****701，以“咳嗽、咳痰、发热5天”为主诉于2015.7.31入院。

患者自诉5天前受凉后出现咳嗽，咳较多白粘痰，可见少量黄痰，咳痰较费力，伴有发热，最高体温38.6℃，下午热为主，伴有畏寒、全身肌肉关节酸痛，热时头痛，无头晕，无寒战、皮疹，咽痛，无鼻塞、流涕，无胸痛、咯血，无盗汗、乏力，剧烈咳嗽时伴有憋喘，无喘鸣。

在当地诊所接受抗感染、抗病毒治疗5天后，仍有咳嗽、咳痰、发热。

因此，患者被转入我院呼吸内科治疗。

患者既往史包括甲状腺结节1年余，未予处理，否认其他疾病史。

无乙肝、结核病史及其密切接触者，无手术史，无外伤史，无血制品输入史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体结果显示：T37.4℃，P115次/分，R24次/分，BP114/79mmHg，身高165cm，体重57kg。

相关检查结果如下：2015.07.31胸片显示左下肺炎症可能，需要结合临床进一步检查；2015.07.31血常规：XXX×10^9/L、N 71.6%、RBC 5.32×10^12/L、Hb 154g/L、PLT282×10^9/L；2015.08.2血常规：WBC5.37×10^9/L，N 68.10%，CRP9.88mg/L，血沉17.00mm/H，支原体抗体IgM阳性。

最终入院诊断为社区获得性肺炎并发心律失常窦性心动过速。

病例分析：例社区获得性肺炎患者的病例分析课件 (一)病例分析是医学诊断和治疗过程中的重要内容，在病例分析过程中，我们可以通过检查患者的病情，分析病因，制定治疗方案，以达到治愈患者的目的。

今天我们就来讲一下一例社区获得性肺炎患者的病例分析。

一、患者基本情况本例患者男性，年龄60岁，无明显过敏史或家族史，平时身体较健康。

二、病情发展过程患者因咳嗽、发热两天于2019年1月10日入院。

入院后查体温38.5℃，心率105次/min，呼吸频率22次/min，血压115/75mmHg，左肺部听诊所及，无明显湿啰音，其他检查结果均正常。

三、检查结果1、血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。

2、胸部CT：左肺下叶及胸膜下多发阴影，有明显炎性浸润，实变征明显，结合患者临床表现，符合社区获得性肺炎。

3、痰液检查：痰培养阳性，分离到肺炎链球菌。

四、治疗过程患者确诊为社区获得性肺炎，给予静脉头孢菌素、经口抗生素及对症治疗，病程中给予支持性治疗。

经过一个月的治疗，患者体温正常，胸部CT复查提示肺部炎症吸收。

五、诊断与治疗1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指指在社区中既不在医院工作或住院、也不居住在长期护理机构的人，在社区环境中发生的肺炎。

该病的病原体种类较多，常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌和淋球菌等致病菌。

2、治疗方法治疗方法主要包括抗感染治疗和支持性治疗。

抗感染治疗是最主要的治疗方法，应根据病原体及其药敏试验结果选择抗生素，使用过程中应注意药物副作用及耐药性的问题。

支持性治疗主要包括液体支持、氧疗及维持水电解质平衡等。

六、总结本例社区获得性肺炎患者最终治疗效果较好。

在临床诊治过程中，我们需要注意早期诊断、早期给予抗感染治疗和合理的支持性治疗，以提高治疗效果。

同时，由于该病易于复发，患者出院后需要加强自我护理，保持室内外清洁卫生，避免接触呼吸道病毒和增强体质等。

1例社区获得性肺炎的抗感染药物治疗病例分析基地：北京积水潭医院 专业：抗感染；学员：王懿睿；带教药师：邢颖社区获得性肺炎住院患者多是在院外行抗感染治疗后疗效不佳者。

这类患者中仅少数能有病原学阳性结果，使入院后的经验治疗药物选择无法具有明确针对性。

本文记叙了一例社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗过程。

一、 病史简介患者，女，22岁，体质量55kg。

间断发热5天，院外先后使用双黄连、头孢克洛、异帕米星疗效不佳，发热仅在口服对乙酰氨基酚后暂时缓解，最高39℃。

于2013年8月5日入院治疗。

入院后经查体、影像学检查，诊断为社区获得性肺炎。

既往体健，否认药物、食物过敏史，否认手术史和输血史。

二、 治疗经过患者入院体温 37.5℃，血常规检查白细胞正常、中性粒细胞比例略高（WBC 6.55×109/L，NEUT% 73.6%），CRP 81.5mg/L，ESR1 53mm。

入院胸部X光提示双肺纹理增多，右下肺见斑片密度增高影。

8月5日入院后使用莫西沙星（0.4g，qd静滴）联合头孢米诺（2g，bid静滴）经验抗感染，同时口服盐酸氨溴索片和乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液。

8月6日患者体温降至正常（36.5℃），并开始咳嗽咳痰，痰量较少。

8月7日至8月8日， 患者一直保持体温正常，偶有咳嗽、咳痰。

平静时心率小于等于100次/min（ P 72次∕分），平静时呼吸小于等于24次/min （ R 16次∕分），收缩压大于等于90mmHg（100∕58mmHg）。

8月9日出院，给予口服抗生素行续贯治疗：盐酸莫西沙星片（400mg×3粒×2盒）400mg/次，qd，口服；头孢地尼分散片（50mg×12片×2盒）100mg/次，tid ，口服。

8月6日痰培养结果回报：白假丝酵母菌（备注：未生长致病细菌，平板上菌落量化指标：中等+++）两性霉素B（MIC0.5）、5-氟胞嘧啶、伏立康唑（MIC0.06）、氟康唑（MIC1）、伊曲康唑（MIC0.125）敏感。

1例社区获得性肺炎（CAP）的用药分析摘要】目的社区获得性肺炎的用药情况进行了跟踪,如何合理选用抗菌药物,并正确评估,对提高医师合理用药水平,有利于病人最快康复有重要意义。

【关键词】社区获得性肺炎抗菌药物合理选用用药分析一、基本情况和过程患者：女性，67岁，以反复发热4天入院。

入院前4天无明显诱因出现畏寒发热，体温39.2℃，少量咳嗽，咳少量白黏痰，门诊查血常规WBC11.51×109/L、中性粒细胞比率86.8%，CT示双肺多发炎症性病变，以双肺下叶为著，部分间质性病变，肺内可疑扩张支气管影，肺气肿，肺大泡。

门诊治疗用氟氯西林，头孢美唑联合使用，1天后换用美洛西林/舒巴坦钠，后以肺部感染入院。

患者急性起病，畏寒发热为主，血象白细胞和中性粒细胞分类高，有咳嗽，咳少量白黏痰，双肺呼吸音粗，CT示双肺炎症，按照CAP诊断标准，社区获得性肺炎诊断成立。

考虑到患者为老年人，近一年内曾因CAP住院，且双肺多叶受累，按照CAP临床分组情况应属于第3组无心肺疾病及其他危险因素的住院患者，常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G_杆菌、军团菌、金葡菌、支原体、衣原体等，可用二代头孢联用大环内脂；β-内酰胺/酶抑制剂联用大环内脂类；头孢噻肟或头孢曲松联用大环内脂、氟喹诺酮类联用大环内酯类等治疗方案。

我们查房时认为，门诊治疗选用氟氯西林，头孢美唑联合使为青霉素类联用头霉菌素为药物联用不合理。

头孢美唑属于头霉素类，抗菌作用类似于头孢二代，并有良好的抗厌氧菌活性，但抗菌普不能覆盖了CAP常见病原体。

且头孢美唑仅使用1天就换药不尽合理。

第二天的方案美洛西林/舒巴坦钠虽不是经典的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，但同样对β-内酰胺酶比较稳定，与美洛西林相比对阴性杆菌如不动杆菌等作用增强，与派拉西林/舒巴坦作用类似，属于β-内酰胺/酶抑制剂单用的的治疗方案。

患者双肺炎症范围很大，单一用药可能难以控制炎症。

美洛西林/舒巴坦钠仅使用一天，不宜频繁换药，以续用。

一例社区获得性肺炎病例的讨论病例特点患者**，男，17岁，因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。

8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出，伴有发热，最高体温39.8度，全天均有发热，使用退热药物后体温可恢复正常，在省立医院及当地医院就诊，先后使用"克林霉素"治疗3天，"头孢地嗪"治疗1天，"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降，入住我院。

T：38.7℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅检：2013.4.18省立医院胸片示：左下肺炎。

血常规提：WBC 7.77*^9/L N 66.8%。

入院诊断:肺炎出院诊断:肺炎入院时体温38.7℃，予布洛芬0.3g口服；VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。

4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴；（患者近期食欲减退，进食减少；头晕乏力明显）4月22日 D2患者昨夜到今晨未出现发热，晨起有黄色脓痰。

查体：T：36.4℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

4月22日夜间20:30体温升至38.6℃，伴有轻度头痛，无畏寒、寒战，给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗，后体温降至38℃后再次升高，凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽，给予物理降温，盐酸西替利嗪止咳等对症处理，3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降，晨起体温37.7℃。

4月23日 D3患者精神状态一般，仍有黄色脓痰。

查体：T：36.4℃两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅检：肺部CT提示：1.左肺上叶炎症，建议治疗后复查。

2.左侧胸膜腔少量积液。

肺炎9项（-）。

血常规提示：白细胞 6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比85.7%。

降钙素原 0.20 ng/ml。

我院社区获得性肺炎住院患者临床路径变异原因及用药情况分析目的：了解同济大学附属东方医院（简称“我院”）社区获得性肺炎住院患者临床路径发生变异的原因，并分析临床路径中的用药情况。

方法：从医院信息系统（HIS）数据库中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社区获得性肺炎临床路径发生变异的患者（以下简称为“社区获得性肺炎变异患者”）的病历资料，采用Excel 2016软件对患者基本情况、变异因素、用药方案及用药情况进行统计和分析。

结果：255例患者中，女性142例（55.69%），男性113例（44.31%）；多数患者年龄255）。

2.3 我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案中包括11种药物，其中1种药物（克林霉素）在中国指南[2]中被认为证据不足；2种药物（青霉素、克林霉素）在美国指南[3]中未提及，详见表3（注：“√”表示指南推荐使用）。

2.4 我院表1中的159）。

3 讨论临床路径是一个需要医护人员不断配合、医患相互沟通的动态变化过程。

在此过程中，发生变异是正常的、在所难免的，关键要对发生变异的原因及时进行记录、整理和总结，并对临床路径进行再优化。

国外报道，通过对变异原因进行充分的分析和总结，才能不断提升临床路径的实施效果，规范住院诊疗流程[1]。

本研究结果显示，我院社区获得性肺炎变异患者的变异因素以不可控因素为主，包括疾病转归、患者需求和其他不可控因素，其中疾病转归以病情变化增加医嘱为主，患者需求以患者或其家属拒绝出院为主。

根据我院情况，建议加强社区获得性肺炎干预管理，及时分析、处理变异因素，同时加强医患沟通和对患者的宣传教育，提高患者对医师的信任度。

我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案中共有11种抗感染药物，其中1种药物（克林霉素）在中国指南中被认为证据不足，占总品种数的9.09%；2种药物（克林霉素、青霉素）在美国指南中未提及，占总品种数的18.18%。

社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。

患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。

1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。

患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。

患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。

全身浅表淋巴结无肿大。

胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。

入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。

入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。

②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。

用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。

（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。

主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。

现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。

发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。

每日夜间发热，第二日发热时间前移。

于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。

4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。

患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。

个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。

否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

家族史：父母亲体健。

否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体：T 38℃P 76次/分R 18次/分BP 108/52mmHg SPO2 96% 中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。

全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无胸壁静脉曲，无胸壁压痛。

双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。

心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（—），双侧巴氏征（—）。

辅助检查：4月4 日血常规：WBC13.72×109L N 83.5 % L 10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。

4月7日肺CT：右下肺炎。