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临床药师参与临床抗感染治疗病例分析吴坤生;邱永军;黄素君【摘要】目的:介绍临床药师在参与临床抗感染治疗中开展药学服务的体会,评价药师参与合理使用抗菌药物及临床难治性感染案例的治疗效果.方法:对临床药师参与抗感染治疗案例进行回顾性总结分析.结果:临床药师参与抗感染治疗方案制定取得明显的效果.结论:药师参与临床抗感染治疗方案的制定,对提高临床抗感染治疗的效果,确保抗感染药物的合理使用起着极大的推动作用,体现出药师参与临床药物治疗的可行性和必要性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2018(015)008【总页数】4页(P60-62,64)【关键词】临床药师;抗感染治疗;病例分析;合理用药【作者】吴坤生;邱永军;黄素君【作者单位】上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000;上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000;上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000【正文语种】中文【中图分类】R969.3临床药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。
2006年我院成立临床药学室，积极推行临床药学工作，临床药师深入临床，随同医生查房、会诊，利用自己的专业特长，协助医生选择治疗药物，提高药物治疗的安全性、有效性，体现了药师参与临床药物治疗的可行性和必要性。
现将典型病例介绍如下。
1 病例1.1 病例一患者，男性，43岁，因饮酒及进食刺激性食物后开始出现解黑色软便，量不多，无呕血，无腹胀、腹痛，感头晕、乏力明显，至急诊科就诊，查大便常规加OB：OB阳性，血常规：WBC 11.64×109·L-1，HGB 124g·L-1。
治疗期间出现解柏油样大便，总量约1000mL，感人软乏力，晕倒1次，无意识障碍，稍感胸闷。
于2014年8月29日9:20，以“上消化道出血，十二指肠球部溃疡”收入院。
患者既往有上消化道出血、十二指肠球部溃疡病史。
患者入院后给予抑酸、止血、降低门静脉压力、补充凝血因子、输血、积极扩容等治疗，1d后仍有活动性出血，且出血量大，考虑保守治疗效果差，拟行手术治疗。
临床药师参与支扩伴感染患者治疗的案例分析摘要】临床药师作为医疗团队成员之一，参与了支扩伴感染患者药物治疗管理，为患者治疗方案的制定提供建议，促进了临床合理用药。
临床药师应积极下临床参与药物治疗管理，保障患者用药安全、有效。
【关键词】支扩伴感染药物治疗病例分析临床药师【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0112-02药师走向临床是促进合理用药、提高医疗质量的需求，参与临床药物治疗是药师的职责。
笔者就在医院呼吸内科参与临床药物治疗工作中的典型病例进行分析总结，希望与广大临床药学人员共同探讨研究。
1 病历摘要患者，女，72岁，身高162cm，体重60Kg，体重指数（BMI）22.9。
因“反复咳嗽咯血10年，气喘5年，再发5天”收入院。
入院诊断：①支气管扩张伴感染；②2型糖尿病；③高血压病。
查体：T:36.7℃，P：86次/分，R 20次/分 BP：125/68mmHg SPO2 96%。
两肺语颤对称稍增强，两肺叩诊清音，两肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。
辅助检查：胸部CT：慢支肺气肿；支气管扩张伴感染；右肺门饱满；纵膈淋巴结肿大；右侧胸膜增厚。
SpO2(吸氧1.0L）96% 。
药物过敏史：青霉素、头孢类、氨曲南。
入院后完善相关检查，予吸氧、抗感染、化痰、止血、降压降糖等对症治疗。
2 治疗经过患者入院第1日，咳嗽、气喘、咯鲜红色血痰，CT示支气管扩张伴感染，门诊予左氧氟沙星治疗效果欠佳，临床经验性予莫西沙星（400mg，qd）静脉点滴抗感染治疗。
第2日患者仍咯血，24h量约30ml，予卡络磺钠（80mg，qd）静脉点滴止血。
第4日，患者体温最高38.1℃，WBC9.510^9/L N69.9%，痰涂片可见阳性球菌及阴性杆菌, 痰培养两天无真菌生长，加用比阿培南（0.3g，q12h）静脉点滴抗感染。
第5日，心电图示Q-T间期延长，停用莫西沙星，换左氧氟沙星治疗。
3.2本案例中患者中药抗炎药物分析患者入院时全身关节疼痛剧烈，被动体位，不能忍受，需使用抗炎、镇痛药物，NRS评分为7分，疼痛程度为重度疼痛5-。
入院后患者经过四妙丸内服、中药足部熏洗、芙蓉膏外敷及糖皮质激素联合抗炎方案，疼痛明显好转，可下床活动，出院时患者NRS评分为6分。
该患者抗炎方案选择合理，安全，有效。
有学者研究中药四妙丸用于痛风急性发作期抗炎、镇痛效果显著5-，可减少患者相关炎症指标、改善疼痛症状且副作用小5-。
四妙丸主要成分为黄柏(盐炒)、慧苡仁、牛膝、苍术(麸炒、。
其中黄柏清热燥湿，泻火解毒，主入下焦为君;苍术(麸炒)、慧苡仁健脾利湿为臣;佐以牛膝活血通络，又引药下行，共奏清热利湿,通络止痛之功效，且四妙丸辅助西药治疗痛风急性发作可改善患者的关节肿痛症状,还可使血尿酸及超敏C反应蛋白水平降低,效果相比单纯西药治疗较好53-。
芙蓉膏为安徽省中医药大学第一附属医院院内制剂(批准文号：皖药制字Z20452463),主要成分有木芙蓉叶、藤黄、生南星、冰片、薄荷油等中药,方中芙蓉叶散热解毒，消肿排脓止痛效果较好;藤黄消肿、化毒;生南星散结消肿，配以冰片、薄荷使局部皮肤清凉，达到消炎、止痒的效果。
芙蓉膏外敷联合中药治疗不仅减缓关节红肿热痛症状，还降低痛风急性发作患者的尿酸，肢体炎症5-06-。
陈建等研究痛风急性发作，主要以清热利湿，活血通络治疗为主53-。
本案例患者使用的中药熏洗中艾叶、细辛散寒止痛;威灵仙、怀牛膝祛风湿通经络;桂枝、附片温通经脉;红花、丹参、川芎共用活血化瘀，丹参兼有凉血之功效;黄芪利水消肿，行滞通痹。
诸药合用发挥活血化瘀、利湿的功效。
中药熏洗联合西药可迅速改善患者关节疼痛、肿胀症状,应用简便，安全性高53-。
中药与西药联合抗炎治疗方案，抗炎效果较好,既发挥了中医针对患者症状辨证施治，个体化用药的中医治疗特色,又提高了患者用药安全性。
为临床上因使用非甾体抗炎药致消化道出血的痛风急性发作患者选择合理抗炎方案提供参考。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。
这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。
临床药师与病例分析临床药师在病例分析中的作用病例分析是一种医学诊断方法，通过对个体病例的详细研究，为医生提供宝贵的经验和知识，以帮助他们更好地诊断和治疗疾病。
近年来，随着医疗行业的快速发展，临床药师在病例分析中的角色越来越受到重视。
本文将探讨临床药师在病例分析中的作用，以及其如何促进医疗质量的提高。
在病例分析中，临床药师扮演着重要的角色。
他们不仅参与病例的讨论和分析，还提供专业的药物咨询服务，以及协助制定合理的医疗决策。
临床药师在病例分析中的主要工作包括收集病例资料、参与病例讨论、为医生提供药物治疗建议、制定个体化治疗方案等。
例如，在一个复杂的慢性病病例中，临床药师通过详细了解患者的病史、体征、检查结果等，为医生提供了全面的药物治疗方案。
同时，他们还考虑到患者的肝肾功能、药物过敏史等多方面因素，确保治疗方案的安全性和有效性。
此外，临床药师还对病例进行了长期跟踪和随访，及时调整药物剂量和治疗方案，有效提高了患者的生命质量。
另一个案例是一个年轻女性患者，因感染性休克入院治疗。
临床药师在病例分析中发现，患者的白细胞计数和炎症指标均较高，建议使用广谱抗生素。
医生采纳了这个建议，并制定了相应的治疗方案。
经过一段时间的治疗，患者的病情得到了有效控制。
这个案例充分展示了临床药师在病例分析中的重要作用，他们通过提供专业的药物咨询服务，帮助医生制定了个体化的治疗方案，取得了良好的治疗效果。
总之，临床药师在病例分析中扮演着不可或缺的角色。
他们通过参与病例讨论、提供药物咨询服务、协助制定医疗决策等方式，为医生提供了全面的药物治疗方案，提高了医疗质量。
随着医疗行业的不断发展，临床药师的作用将越来越重要。
未来，我们期待临床药师能够在更多领域发挥他们的专业优势，为患者提供更优质、更高效的医疗服务。
我们也应该加强对临床药师的培训和教育，提高他们的专业能力和素质，以更好地服务于病例分析和医疗事业的发展。
临床药师对华法林药物相互作用的病例分析与干预本文旨在探讨临床药师如何对华法林药物相互作用进行病例分析，并提出相应的干预措施。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染
患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
氨基糖苷类的使用
患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。
入院检查：t 38.6℃、wbc 20.1×109/l，n 87.3%，尿rbc 120/ul、wbc 160/ul，粪便常规：rbc 6～8/hp、wbc 4～5/hp、ob阳性。
既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。
患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。
尿培养：铜绿假单胞菌。
敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。
遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。
治疗2天效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。
联合用药第3天，患者体温开始下降。
治疗第6天，患者临床症状明显好转，t 37.6℃，wbc 10.9×109/l，n 70.5%，尿rbc 2/ul、
wbc计数6/ul，粪便ob阴性，肾功能较入院时无变化。
药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。
5天后患者病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。
在抗菌药物的选择上根据抗菌药pk/pd综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。
其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。
两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。
②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。
对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。
③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。
浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。
1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。
小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。
以pk/pd相关参数为依据优化给药方案
患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。
在全麻下行胰腺病损切除术。
术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。
取分泌物做细菌培养+药敏试验。
结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏
感。
临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。
第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。
药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。
②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。
建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。
3天后体温开始下降。
继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的mic（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；mic有影响。
头孢他啶t/2 1.9小时。
t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于mic[4]。
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。
协助临床科室调整用药方案。
足量多次给药后延长血药浓度>细菌的mic的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
1 魏兆莆.替考拉宁的临床应用[j].中国现代药物应用，2006，12（23）：172-173.
2 何礼贤.耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[j].中华结核和
呼吸杂志，2008，31（10）：723-24
3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[m].北京：人民卫生出版社，2007：95-96.
4 王睿.临床抗感染药物治疗学[m].北京：人民卫生出版社，
2006：363-366.。
