脊柱手术中电生理监测的技术改进与效果评价

·临床研究·脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因及处理对策分析杨光永（浙江省台州医院 骨科，浙江 台州 317000）摘要：目的对脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因及处理对策进行分析。

方法将我院在2015年5月至2016年5月收治的200例使用了多模式神经电生理监测的患者作为观察对象，分别观察患者在多模式神经电生理监测过程中出现的异常的原因，并针对原因来分析处理对策。

结果本组患者中，在多模式神经电生理监测中主要出现的异常情况有（48例），导致异常情况出现的原因主要有：术前存在神经功能障碍（15例）、手术操作不当引起异常（3例）、肌松药使用不恰当（7例）、不合理使用吸入麻醉药（12例）、磁场干扰（3例）、患者体位摆放不当（4例）、电极线连接故障（3例），还有1例患者的原因不明。

在发现了患者的异常情况后，及时采取针对性的干预措施后，监测情况基本恢复正常。

结论在脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因较多，要处理这些问题，需要从多个方面来进行综合性的处理，针对具体的原因来改正，帮助患者的病情更快更好的康复。

关键词：脊柱手术；多模式神经电生理监测；异常原因；处理对策中图分类号：R681.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.77.0540　引言近年来，随着经济科技的快速发展，医学技术不断进步，在脊柱手术中，逐渐引入了多模式神经电生理监测系统，通过有效的监测来对患者的脊髓情况等进行有效的观察，便于更好的制定预后措施[1]。

多模式神经电生理检测系统中包括有体感诱发电位（SEP）、经颅电刺激运动诱发电位（MEP）、自由肌电图（EMG）来对患者进行多模式的监控，尤其是应用在脊柱手术中，能够通过多模式神经电生理监测系统来对患者的各个手术部位进行监测，更加准确了解到患者的身体状况[2]。

但从目前脊柱手术中多模式神经电生理监测的应用情况来看，有的患者在监测过程中容易出现异常情况，影响了监测的效果[3]，需要引起重视。

神经电生理监测在脊柱手术中的应用现状为了总结神经电生理监测在脊柱手术中的应用现状，笔者广泛阅读神经电生理监测技术在脊柱术中应用的相关文献，对各种监测方法进行分析比较，并总结分析影响监测结果的因素。

本文认为仅行单一监护方法监测，容易导致假阳性及假阴性结果，采用多模式联合的电生理监测模式，可以全面地监测脊髓功能，加强监测效果，提高手术安全性。

脊柱手术已广泛应用于各种脊柱、脊髓相关疾病，因手术部位邻近神经血管，手术中很容易对血管神经造成医源性损伤，同时，随着手术技术及相关硬件设施的不断进步，手术亦向高难度领域迈进。

神经血管并发症是脊柱外科医生面临的主要挑战之一[1]。

尽早在手术过程中发现医源性损伤病及时采取应对方案，可有效地降低此类并发症发生率[2]。

术中神经电生理监测（IONM）的出现，就是为了降低脊柱手术中医源性血管神经并发症的发生率[3]。

术中神经电生理监测在欧美国家已广泛使用，甚至在社区医院都已开展该项技术，但我国术中神经监护仍处于初级阶段，只有部分知名度较高医院开展。

2009年，美国脊柱侧凸学会（SRS）在2009年发出声明：IONM是脊柱矫形手术中必备方案，而不是可有可无，其已被证实能有效监测脊髓结构和功能的完整性。

术中神经电生理监测在手术中向手术操作者、麻醉医生及电生理监测技术员及时反馈脊髓神经功能的变化情况，从而能迅速采取有效应对方案，避免不可逆的损害，降低手術的风险。

笔者就神经电生理监测在脊柱手术中的应用情况进行如下总结。

1 脊髓神经功能监测方法1.1 踝阵挛试验踝阵挛试验是最早应用于脊柱手术中进行脊髓神经功能监测的一项技术[4]。

其操作流程简单，但需要完整的脊髓伸展反射传导系统以及中枢抑制的丢失才能引出。

全身麻醉患者在麻醉恢复早期，最初开始恢复的是下运动神经元，而此时中枢抑制系统仍处于麻痹状态，这一时间段为踝阵挛试验最佳时期，当麻醉深度进一步下降时，中枢抑制系统开始恢复，踝阵挛因受中枢抑制系统影响无法引出。

术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用【关键词】术中脊髓神经电生理监测在脊柱脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症，其中运动功能损害尤其瘫痪给患者、家庭及社会带来严重危害。

随着脊柱内固定机械的广泛应用，术后神经并发症发生率逐年增加〔5〕。

大规模调查研究〔18〕表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为％，脊柱侧弯矫形术中为～%。

因此有效的术中脊髓监护十分有必要。

一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害，并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害。

因此术中监测必须对神经损害很敏感，且对预测术后神经后遗症的特异性高。

下面就目前的术中脊髓监测方法进行回顾。

1 唤醒试验1973年，Vauzelle等〔6〕首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能。

唤醒试验反应运动功能的特异性较高，结果阳性，则说明总体运动功能完整，所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准。

唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备，但操作时需麻醉师的密切配合，延长了手术时间，同时不宜用于有神经肌肉病变、肌力弱的病人，也不宜用于不合作的病人、小孩、精神病人等。

另外，降低麻醉水平有使病人脱管、扰乱手术台及增加病人痛苦等不足。

由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验，故它不能及时发现术中损害。

2 踝阵挛试验Happfeld等〔21〕早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测。

踝阵挛反射主要是由S1神经控制的脊髓牵张反射。

踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损，脊髓功能正常。

踝阵挛试验操作虽简单，但它只能在很短的时间窗内偶然引出，重复性差。

踝阵挛阳性说明脊髓功能正常，但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损。

踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损，也可能是麻醉水平过浅的表现。

因此，踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测。

3 体感诱发电位早在20世纪50年代，体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究〔2〕。

体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器，采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支，在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法。

山东医药2019年第59卷第23期脊柱畸形矫形术中神经电生理监护应用的研究进展刘吉凯，孙龙，王倩，王哲(空军军医大学附属西京医院，西安710032)摘要:脊柱畸形矫形手术是一种高风险的脊柱手术。

手术过程中由于内固定置入、截骨矫形、脊柱加压及靠拢、术中缺血等易造成脊髓损伤，其中脊髓运动功能的损伤给患者、家庭和社会带来严重的问题。

脊髓监护技术通过连续监测可以发现术中不当操作所造成的神经损伤,若及时解除致伤因素，可逆转神经损伤并改善预后。

术中神经电生理监护技术经过几十年的发展已经成为一种日趋完善的诱发电位监测技术，常用的脊髓功能监测技术包括唤醒试验、脊髓体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)、下行神经源性诱发电位(DNEP)、肌电图(EMG)、多模式联合监测等,建议行SEP+MEP+DNEP+EMG联合监护模式。

同时术中也存在监测时机、异常报警时术中操作流程、麻醉等问题。

关键词:脊柱畸形;矫形外科手术;脊髓监护;诱发电位;术中监测doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.23.023中图分类号:R651.2文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)23-0095-04符合手术适应证的脊柱畸形患者应该积极进行手术治疗，其手术治疗目的是改善脊柱平衡、矫正脊柱弯曲并防止其弯曲程度进一步发展。

随着相关硬件及手术技术的进步，患者和医生对脊柱畸形术后效果要求愈来愈高贝怅而手术风险更高、术中操作更复杂。

脊柱的松解、内固定、椎体切除、截骨矫形、骨移植等均加大了医源性脊髓神经损害的可能⑴。

有文献报道表明，脊柱畸形矫形术中神经损害发生率为0.25%~3.2%〔2贝］。

而神经电生理监测技术能够根据神经系统的电生理信号实时变化趋势，客观准确地评估术中脊髓神经系统功能的完整性，避免不必要的神经损害⑷。

2009年国际脊柱侧凸研究会(SRS)正式向全球SRS会员发出声明:脊柱矫形术中神经电生理技术已被证明可有效监测脊髓功能和结构的完整性，应作为脊柱矫形术中必备措施。