神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
（二）术中SSEP波形释义和监测预警刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示SSEP。
通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。
在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（Negative）表示向上的波形，”P”(Positive)表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。
例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20ms可记录到），P22（正极波，向下，刺激后22ms可记录到）定义了波形的波幅（图7-1，图7-2）。
获取可识别的，可重复的SSEP基线波形是成功的术中SSEP监测的基础，也是辨别术中SSEP变化的基础。
包括外科和麻醉影响在内，术中患者内外环境的变化使得SSEP监测过程极具挑战性，使得解释SSEP显著变化得非常复杂。
因此，为术中波幅和潜伏期变化提供有依据的预警标准很困难。
有研究认为，术中SSEP波幅降低45%～50%，潜伏期延长7%～10%不会引起术后神经功能的变化。
然而，就经验而言，在不考虑麻醉和生理学因素的情况下，波幅降低50%或更多，潜伏期延长10%或更多被认为是需要预警并干预的显著性变化。
（三）影响SSEP的生理学因素1、体温轻度低温延长皮层SSEP潜伏期，对皮层波幅和皮层下或外周反应的影响很小。
低温会导致皮层SSEP消失，皮层下、脊髓和外周反应的潜伏期延长，随着温度的进一步降低这些反应也会消失。
复温可以改善潜伏期但不能完全逆转低温导致的负面反应。
轻度高温与皮层和皮层下SSEP潜伏期延长有关，不会影响波幅。
局部温度变化也会影响SSEP，例如，由手术暴露或术野低温冲洗引起的手术部位温度变化会影响SSEP。
此外，无论是否输注低温液体，手术室温度过低都会影响SSEP。
2、组织灌注血压及与其相关的组织灌注变化会影响SSEP。
如果低灌注不能满足组织基本的代谢需求，皮层SSEP将会减弱。
正常体温下，当脑灌注低至18ml·min-1·100g-1时SSEP反应减弱，当进一步低至约15ml·min-1·100g-1时皮层SSEP消失。
皮层下反应对组织灌注不足不如皮层敏感。
局部因素导致的局部缺血也会影响SSEP。
例如，脊髓牵拉，牵引器导致的缺血，体位性缺血，止血带导致的缺血，血管损伤以及血管夹（无论暂时性或永久性）引起的缺血。
血细胞比容的变会会改变血液的携氧能力和粘稠从而影响氧的输送。
通常情况下轻度贫血会引起SSEP 波幅增加，但当血细胞比容低至10%～15%时SSEP潜伏期会显著延长，血细胞比容低于10%则会导致波幅降低和潜伏期的进一步延长。
3、血氧水平与通气PaO2和PaCO2的变化会影响SSEP。
轻度低氧不影响SSEP。
术中明显的低氧会引起SSEP波幅的降低。
当[PaCO2]升至50mmHg时，高碳酸血证并不会影响SSEP。
过度通气会增加SSEP 波幅并轻度延长潜伏期。
4、颅内压颅内压升高会导致皮层SSEP波幅降低，潜伏期延长。
随着颅内压的升高，皮层SSEP会发生压力相关性衰减，颞叶沟回疝形成时会发生皮层下反应的消失。
5、其他生理学变量包括电解质和葡萄糖，总血容量以及中心静脉压在内的其他大量生理学因素也会影响SSEP。
（四）影响SSEP的麻醉不因素麻醉药物对SSEP有多种影响，各种麻醉药物对SSEP影响的机制差异很大（例如，有些麻醉药物增强SSEP，而绝大多数抑制SSEP），但是所有麻醉药物均是通过改变改突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发这、挥作用。
1、吸入麻醉药卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP波幅并延长其潜伏期。
与皮层下，脊髓或外周神经相比，这种对SSEP的抑制作用在皮层更加显著。
氧化亚氮降低皮层SSEP波幅并延长潜伏期，这种作用与卤族类吸入麻醉药和大多数静脉麻醉药有协同作用。
2、静脉麻醉药一般情况下，静脉麻醉药对SSEP的影响较吸入麻醉药轻。
除依托咪酯和氯胺酮外，低剂量的静脉麻醉药对皮层SSEP影响很小，大剂量重复使用时会轻度降低波幅，延长潜伏期。
绝大多数静脉麻醉药对皮层下SSEP的影响均可忽略不计。
单次诱导剂量的丙泊酚不影响刺激正中神经后的皮层和皮层下SSEP波幅，但是会轻度延长皮层SSEP潜伏期。
丙泊酚诱导和持续输注导致的皮层波幅降低会在输注停止后恢复。
丙泊酚对硬膜外诱发电位没有影响。
与等效计量的卤族类吸入麻醉药或氧化亚氮比较，丙泊酚对波幅的影响更小。
作为全凭静脉麻醉药的一部分，丙泊酚适合于SSEP 的术中监测。
依托咪酯会明显增加皮层SSEP波幅并轻度延长其潜伏期。
依托咪酯对皮层下SSEP波幅无影响或轻度抑制。
依托咪酯已经应用于那些无法进行术中SSEP监测的病例，以改善皮层SSEP，但是依托咪酯具有抑制肾上腺功能的缺点。
氯胺酮增强皮层SSEP波幅，对皮层和皮层下点位的潜伏期没有影响。
在SSEP监测过程中氯酮的副作用，包括致幻，半衰期长，次生代谢物的长期存在，拟交感神经效应以及在颅内病理状态下增加颅内压。
右旋美托咪定是α2受体兴奋性麻醉药物，对术中SSEP监测的影响轻微。
3、阿片类药物一般情况下，全身应用阿片类药物会轻度降低皮层SSEP波幅，延长其潜伏期，但是对皮层下和外周电位的影响轻微。
单次剂量的阿片类药物较持续静脉输注对SSEP的影响大。
因此，阿片类药物的持续输注是术中SSEP监测时麻醉的重要组成部分。
瑞芬太尼具有时量半衰期短，起效快的特点。
因此经常得以应用。
除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对SSEP没有影响。
4、苯二氮类苯二氮类药物轻度抑制皮层SSEP。
单独使用咪达唑仑对皮层SSEP影响轻微或无影响，N2O潜伏期中度延长，对皮层下和外周SSEP影响轻微或无影响。
间断给予或持续静脉输注50～90μg·kg-1·h-1咪达唑仑可以增强全凭静脉麻醉期间的遗忘作用并可改善氯酮引起的致幻作用，从而利于术中SSEP监测。
5、肌松药全身麻醉过程中使用神经肌肉阻滞药物通常不会直接影响SSEP。
但是，神经肌肉阻滞药可以抑制自由肌电和（或）记录点附近肌肉群的干扰，增加信噪比，改善SSEP波形的质量。
（五）推荐麻醉方法鉴于麻醉药物的药理学作用特点，静脉麻醉药较吸入麻醉经更适合于术中SSEP监测，也可以考虑低浓度的吸入麻醉药和与静脉麻醉药联合应用，但是对于SSEP波幅较小的患者，全凭静脉麻醉更牵连合物术中连续SSEP监测。
另外，由于运动诱发电位监测通常与SSEP联合使用，运动诱发电位对吸入麻醉药非常敏感，因此通常需要全凭静脉麻醉。
典型的药物组合是丙泊酚和瑞芬术尼，术中不使用肌松药。
二、运动诱发电位MEP是指用电或磁刺激中枢运动神经（脑功能区或脊髓），在刺激点下方的传出路径或效应器、肌肉记录到的电反应。
刺激中枢运动神经主要有经脊髓和经颅刺激两种方法。
电刺激脊髓或运动皮质后，在外周肌肉记录到的电位称为复合肌肉动作电位（complound muscular activity potentials，CMAP），CMAP是广泛使用的测量MEP的方法。
MEP是最新引入的术中神经生理监测（intraoperative neurophysiologic monitoring，IOM）项目，与SSEP通路定位于不同的区域，不同的皮层血供区，不同的脑干和脊髓部位。
运动功能路较SSEP通路对缺血更为敏感。
（一）MEP监测神经外科术中的应用MEP监测的敏感性为100%，特异性为90%。
相对来讲，MEP发生变化并不常见，但是与SSEP相比MEP与术后运动功能的预后具有更好的相关性，因此强烈推荐在下列手术中都应该进行MEP监测：1、骨骼畸形矫形术；2、髓内外肿瘤切除术；3、颅内肿瘤切除术；4、中枢神经血管损伤手术；5、卒中和胸腹主动脉瘤修补术预后的评估。
但这并不意味着进行MEP监测就不必采取其他监测技术，对于不同患者，其他监测技术是MEP监测必要补充。
（二）术中MEP监测的预警制定CAMP变化标准很困难，因为即使是在清硬状态下除此以外有大量的变量需要考虑，全麻时需要考虑的变量更多。
最常用的评估MEP 反应标准是在固定刺激参数的（刺激数量和强度）情况下诱发相似的肌肉反应。
一般认为需要增加刺激强度超过50V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅下降大于80%是显著性改变。
有关变化范围的研究是目前的热点问题，无论如何，当CAMP反应消失时需要提醒外科和麻醉医师纠正影响MEP变化的生理学因素。
