快慢综合征治疗指南解读——先起搏？先消融？

ESC重磅解读丨刘少稳教授：2019ESC室上性心动过速指南解读编者按：8月31日~9月4日，2019欧洲心脏病学学会年会（ESC）与2019世界心脏病学大会（WCC）在“浪漫之都”法国-巴黎盛大召开。

本次会议亮点五大指南已发布于European Heart Journal，本刊特邀上海交通大学附属第一人民医院、上海市第一人民医院刘少稳教授解读《2019 ESC室上性心动过速管理指南》亮点。

今年欧洲心脏病学学会年会发布了《2019 ESC室上性心动过速管理指南》1。

与2003年指南2相比，新指南重点突出导管消融治疗室上性心动过速（室上速，supraventricular tachycardia）的有效性和安全性已得到确立，近期其他几个指南的更新也是如此3，4。

2019 ESC室上性心动过速管理指南1结合过去十六年来的众多临床和基础研究、以及诊疗方法方面的进展，对各种类型室上速的诊断，尤其是治疗方案的选择给出最新推荐，具有很强的临床指导价值。

与2003年指南2相比，今年指南主要有以下更新1：01窄QRS波心动过速的急诊处理，迷走神经刺激无效时首选静推腺苷（Ib推荐），腺苷无效时可静脉使用维拉帕米、地尔硫卓或β-受体阻滞剂（图1）。

维拉帕米和地尔硫卓在窄QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由2003年的I类降为IIa类，而β-受体阻滞剂则由IIb类升为IIa类推荐，新指南中未提及胺碘酮和地高辛在窄QRS波心动过速急诊处理中的应用。

图1. 诊断不明确的窄QRS波心动过速急诊处理流程图02在宽QRS波心动过速的急诊处理时，普鲁卡因胺（由I类降为IIa 类）和胺碘酮（由I类降为IIB类）的推荐级别均下降，而腺苷的推荐级别则由2003年的IIb升为IIa（图2）。

2019年指南中未提及索他洛尔和利多卡因用于宽QRS波心动过速的急诊处理。

图2. 诊断不明确的宽QRS波心动过速急诊处理流程图03不适当窦性心动过速（Inappropriate sinus tachycardia）的治疗，强调对可逆原因进行评估和处理。

心脏预激综合症心脏预激综合症（WPW综合症）是指心脏出现一种电生理异常状态，表现为房室交接区存在额外的慢传导径路，导致心脏节律紊乱。

这种心脏病变可导致心率过快、心律不齐和心脏骤停等严重后果，因此需要及时的诊断和治疗。

本文将介绍心脏预激综合症的治疗方法和注意事项。

一、治疗方法1. 药物治疗药物治疗主要针对预激综合症所致的快速心律失常，常用的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和心肌细胞膜稳定剂等。

这些药物的作用机制是通过调节心脏的神经传导系统，减少心脏的兴奋性和抑制心脏节律紊乱。

2. 射频消融射频消融是目前治疗预激综合症的有效手段。

该治疗方法是通过导管放置在患者的静脉内，将射频能量直接传递到房室旁路，烧灼该区域，使其失去传导功能，从而消除预激综合症的影响。

该方法创伤小、并发症少、治愈率高，但需要具备一定的技术经验和设备支持。

3. 心脏起搏对于因预激综合症导致的二度房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞等心脏传导阻滞，可通过植入心脏起搏器来促进心脏的正常节律，避免心脏骤停和严重的心脏后果。

二、注意事项1. 避免剧烈运动和情绪激动预激综合症患者容易因运动或情绪激动导致心脏节律失常，因此避免剧烈的体育运动和情绪激动，保持心态平稳。

2. 改善生活方式预激综合症患者需要改变不良生活习惯，如戒烟、戒酒、适度饮食、保持充足睡眠，减少不必要的压力和疲劳。

3. 定期复查和监测预激综合症患者需要定期复查心电图和心脏超声，及时发现和控制心脏失去节律的情况，同时还需要戴氧饱和度仪等监测设备监测血氧和心率，以防突发情况。

4. 遵从医生指示预激综合症患者需要遵从医生的治疗方案，并按时服药、复查和治疗。

同时，避免自行停药或更改治疗方案，以免影响疗效和健康。

总之，预激综合症是一种常见的心脏病变，应及时诊断和治疗，减轻患者心理负担和严重后果。

本文介绍了预激综合症的治疗方法和注意事项，希望能对相关人群提供参考和帮助。

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心脏起搏器和心脏再同步治疗指南主要内容随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。

2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。

该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。

与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。

新指南共包括 65 条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa 和Ⅱb 类推荐意见各约占 32% 和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。

在证据等级方面，只有 9% 为 A 级证据。

一、心脏起搏器治疗( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 ) 进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 ( 图 1)。

图 1 需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 ( 表 1)。

症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。

另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。

记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。

表 2 列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。

2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读1. 引言1.1 概述心脏起搏器和心脏再同步治疗是近年来心脏病领域的重要研究方向，对于那些有心律失常或心功能衰竭等心脏问题的患者来说，这些治疗方式可以显著改善他们的生活质量和预后。

2021年，国际医学界发布了最新的心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，为临床医生和患者提供了更加科学、准确的诊断标准和治疗方案。

1.2 文章结构本文将围绕着2021年心脏起搏器和心脏再同步治疗指南展开讨论，并对这些指南进行解读。

文章结构主要包含五个部分：引言、心脏起搏器介绍、心脏再同步治疗介绍、2021心脏起搏器指南解读以及结论与展望。

在引言部分，我们将首先简要介绍本文的背景和目的，并阐述这些内容对于医学界以及临床实践的重要性。

然后会逐一介绍接下来各个部分的主要内容和目标，为读者提供一个整体的框架。

1.3 目的本文的目的是帮助读者更深入地了解心脏起搏器和心脏再同步治疗，并对2021年发布的指南进行解读。

通过阐述其工作原理、应用范围以及发展历程，使读者对心脏起搏器有一个清晰明了的认识。

同时，我们还将介绍心脏再同步治疗的概念和原理，包括适应症和禁忌症，以及疗效评估和随访要点。

此外，我们还将详细解读2021年心脏起搏器指南，并与以往指南进行比较分析，探讨变化和争议点。

最后，在结论与展望部分，我们将总结主要发现并评价其意义，同时展望未来发展趋势，涉及挑战与机遇分析以及技术进展前景等方面。

2. 心脏起搏器介绍:2.1 工作原理:心脏起搏器是一种医疗设备，被植入在病人的胸部用以治疗心律失常。

它通过向心脏发出电信号来控制和调节心脏的跳动。

心脏起搏器通常由主体、电极导线和外部编程仪组成。

当心脏本身的自律性出现问题，无法正常生成电信号来控制心脏跳动时，心脏起搏器就派上了用场。

它会通过电极导线将电信号传递给心脏的特定区域，引发心肌收缩，从而使心脏保持正常的节奏和收缩力度。

2.2 应用范围:心脏起搏器广泛应用于各种不同类型的心律失常患者，包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞、室上性逸搏等情况。

快慢综合征1例报告（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】快慢综合征快慢综合征是病态窦房结综合征较少见的一个类型，其临床表现与治疗和其它类型病态窦房结综合征又不尽相同，为提高对本综合征的认识，使病人及早得到合理治疗，现将我们所遇1例报道如下。

1 临床资料病人女，70 岁，以阵发心悸、胸闷20 天、阵发性头昏4小时于2008年12月15日入院。

于入院前20 天因劳累后出现阵发性心悸、胸闷，且反复发作，活动后加重。

入院前 4 小时出现发作性头昏，无胸痛及晕厥。

糖尿病史6 年，否认“心脏病史”。

查体：BP140/70 mmHg，神清合作，无发绀，心界不大，心率140次/分，律不整，心音强弱不等，各瓣口无杂音，肺无罗音，肝脾未扪及，无浮肿。

心电图(见图1)示。

快速性心房纤颤(房颤)，心脏彩超正常，血清K+、Na+、Cl-，肝、肾功正常。

临床诊断快速房颤、II型糖尿病。

予生理盐水20 mL，加西地兰0.2 mg及0.4 mg，先后2 次静注，4 小时后转为窦性心律(见图2)，心率100 次/分。

此后房颤反复发作，为维持窦性心律先后给予地高辛0.125 mg，倍他乐克6.25 mg，日1 次，口服，2天后改服胺碘酮0.2 g，日3 次，口服，共4 天，房颤仍复发。

为进一步诊断行Holter检查。

Holter显示房颤反复发作，每当房颤停止时，出现较长的窦性停搏，最长达4.47 s(见图3)。

每当窦性停搏终止时，继后出现明显窦缓(见图4)，或1～2个窦性心搏(见图5)，或交界区逸搏(见图6)而后又快，变房颤或窦性心律，最后诊断快慢综合征，停用药物治疗，转院进行房颤射频消融，或必要时心脏起搏治疗。

2 讨论1968年Ferrer首次提出病态窦房结综合征(病窦综合征)的概念和命名。

同年kaplan、BM等又提出“快慢综合征”这一概念，并认为是病窦综合征的一个类型。

•综述 •快慢综合征的临床诊治与机制研究张秀芳1,2，高迎春2，武云涛3基金项目：内蒙古自治区科技厅基金资助项目(20110501)作者单位：1 010010 呼和浩特,内蒙古医科大学研究生院; 2010020 呼和浩特,内蒙古自治区人民医院心内科;3 100700 北京,陆军总医院干四科通讯作者，高迎春,E-mail:gaodaifu001@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2018.07.311973年Kaplan等[1]首次提出了快-慢综合征这一概念，并认为是病态窦房结综合征的一种类型，表现为平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏的患者，在快速房性心律失常（主要是心房颤动）突然终止后，在恢复窦性心律之前有一段长间歇，即窦性停搏。

患者可出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥。

快慢综合征的主要特点为：①无房性快速心律失常时，窦性心律正常，或有间歇性无症状性窦缓。

②平时有各种阵发性房性快速心律失常，均在正常窦律时出现。

③窦性停搏或交界区逸搏出现在心房颤动等房性快速心律失常发作终止后。

④抗心律失常药物使房性快速心律失常终止后出现的窦性停搏加重。

⑤导管消融使心房颤动等快速心律失常得到有效控制后，窦性停搏现象可随之消失。

和慢快综合征的主要区别是，后者在无快速房性心律失常发作时已经存在严重和持续性的窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞。

1 快慢综合征的临床诊治1.1 临床诊治研究回顾 自从快速心律失常射频消融治疗在临床开始应用，尤其是心房颤动射频消融治疗开展以来，除个案报告外，经射频消融治疗后的成组病例分析，国内外在近10余年多有报道。

本文主要分析了其中6个病例数在10例以上的报道[2-7]。

总结这些报道可知，①该综合征的快速心律失常包含了心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性室上性心动过速。

其中最常见的是心房颤动。

②经成功的射频消融治疗后，多于90%的病例缓慢性心律失常消失，经较长期的随访无需起搏器治疗。

快慢综合征的再认识和治疗策略心血管网2014-01-24快慢综合征（tachy-brady syndrome，TBS）是病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，病窦）的一种亚型，具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。

快慢综合征的治疗是个棘手的难题，特别是在急诊室处理时，抗心律失常药物不能用，而频繁出现的长间歇又会引起黑朦或晕厥，临床医生必须密切观察病情。

下面，我们来谈谈快慢综合征的发病机制以及如何正确地治疗。

1 快慢综合征的概念1973年Kaplan BM等首次提出了快慢综合征这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。

病窦的病因非常复杂，可能涉及窦房结退行性变、离子通道异常以及心肌缺血，导致窦房结的冲动形成障碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常，其临床表现是以缓慢性窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，同时也可在此基础上表现出多种快速性心律失常，如阵发性房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。

针对心动过缓和心动过速交替出现的情况，1968年Ferrer先提出了慢快综合征，临床上又称为缓速综合征（Slow-fast syndrome）。

“慢快型”与“快慢型”主要区别在于，前者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；而后者在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。

近年来随着对于房颤触发机制的认知和导管射频消融治疗的飞跃发展，在临床中逐渐认识到，快慢综合症中的房颤等快速房性心律失常亦可能是由肺静脉和（或）腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房活动所引起，通过导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接而获得根治，随着治疗后房颤的终止，其后出现的长时间窦性停搏和严重窦缓也会随之消失，这个结果使我们不禁对阵发性房颤伴长间歇这种快慢综合征的潜在机制进行了重新思考，为这类患者的进一步治疗提供了重要的启示。